预防医学技术范例

作者：李荔 唐琦 单位：桂林医学院

20世纪50年代，因国际公共卫生项目在第三世界国家的推广遭遇极大的文化阻力，人们开始认识到卫生健康不仅是一个技术问题，而且是一个社会文化的问题，既受生物性因素影响，也受社会文化因素的影响，人类学由此介入卫生健康的社会文化研究和项目推广中，成为预防医学专业人才必须具备的素养之一。

1预防医学专业人才人类学素养养成的必要性

1．1多元文化背景下社会卫生健康促进的需求人类卫生健康促进越来越成为全球化的问题。因生态环境的恶化、贫困、战争、性别歧视、种族偏见、人口增长等导致的卫生健康问题已经跨越国界，成为世界性问题，必须通过国际间合作才能解决，这就意味着不同国家、民族、阶层等各种文化的碰撞必然发生。换句话说，这些世界性的卫生健康问题不仅仅是技术层面的问题，首先是文化层面的问题，因为跨越文化障碍，达成多元文化间的理解与尊重，是合作的前提。此外，我国本身也是一个多民族的国家，各民族在不同的环境下，形成了游牧、稻耕、狩猎、海洋等截然不同的文化，对卫生健康具有不同的认知和应对方式。在这种多元文化的社会背景下，预防医学专业人才不仅要具有本专业知识，还要学会用人类学独特的文化视角去考察不同的卫生健康文化，才能了解疾病发生和分布的社会文化根源，认识不同卫生健康模式的价值。

1．2预防医学学科发展的趋势和要求预防医学主要研究环境与人群健康的关系，是利用生物医学、环境科学、社会医学等理论和方法，揭示疾病发生和分布，以及影响健康的各种因素，从而制定各种预防措施，增进人类健康，延长寿命，提高生命质量。显然，预防医学不仅仅局限在医学范畴，还广泛涉及人类社会生活的方方面面，需要自然科学、人文社会科学等多学科的协作，即不仅要依靠自然科学理论和技术探究生物学原因，还要运用社会科学理论和技术探究其社会文化原因。并且，预防医学不是一门静态的学科，层出不穷的社会卫生健康问题以及人们对卫生健康生活的需求，是预防医学学科发展的动力，它随着社会卫生健康生活的变化而不断发展。而人类学在这方面恰好可以提供很好的研究视角和技术方法，人类学的田野工作，能够最直接、最有效地感受和发现这些变化，从而提出各种新的卫生健康问题，成为预防医学研究的新课题、新方向，促进学科的不断发展。预防医学可以通过与人类学的交叉融合，拓宽学科视野和边界，丰富自己发展的养分，从而发掘学科新的生长点，这是学科创新的有效途径。

1．3预防医学专业人才人文精神培养的需要在科学至上的理性主义，以及还原论、主客二分的现代哲学思维的影响下，医学领域中，科学与人文经历了长久的分离。人们已经忘记人类卫生健康的文化意义，而将其作为孤立的系统、器官进行纯粹生物学的病理解释，并用通过一套统一的技术流程加以处理，人的情感、价值观、愿望、态度、文化等被技术遮蔽，导致卫生服务的异化和人文关怀的缺失。随着社会-心理-医学模式的发展，对人类的心理、精神、文化的关照，成为卫生健康服务非常重要的一部分，这对预防医学专业人才的人文素养提出了很高要求。人类学是对人及其文化的研究，它能够帮助我们更深刻地了解人类卫生健康行为的文化内涵和意义，从而赋予人类生命健康以更为人性化的关怀。通过人类学的学习，无疑是提高预防医学专业人才人文精神的有效途径之一。

2预防医学专业人才的人类学素养的培养

1现代预防医学档案管理体系建设的意义

1.1现代预防医学档案管理体系，是预防医学研究的基础设施

预防医学是一门实践性很强的学科体系，需要有大量的真实案例和实践材料作为研究对象，预防医学档案真实记录了疾病预防与控制的全过程，为现代预防医学研究提供了宝贵的第一手的研究资料，是预防医学理论发展的重要基础。因此，建设科学的现代预防医学档案管理体系，就是建设现代预防医学研究的基础设施，一个国家现代预防医学档案管理体系建设的先进程度，将直接决定了这个国家预防医学的发展水平。

1.2现代预防医学档案管理体系，是国家公共卫生管理机构制定疾病预防控制政策的重要指导

预防医学档案是对人类疾病预防控制活动的真实记录，是人类医学实践的宝贵结晶。疾病的预防控制体系，不仅需要医疗工作者的全程深入参与，更需要公共卫生政策的制定者、以及人民群众的广泛参与，因此具有很强的社会体系属性。建设科学有效的预防医学档案管理体系，能够帮助公共卫生政策制定者总结过去的经验教训，激发群中的参与热情，提高公众的认知水平和重视程度，动员全社会的力量，构建全面高效的疾病预防控制体系。

2现代预防医学档案管理体系的核心要素

2.1动态记录

1我国医学院校临床医学专业预防医学知识教育现状

目前，我国临床医学专业学生主要通过学习预防医学课程来了解和掌握疾病的预防知识，大体分为两种模式:(1)以环境卫生、劳动卫生、营养卫生和统计学方法为主要内容的“大公共卫生”教学模式，教材采用全国高校统编规划教材《卫生学》，本质是预防医学专业课“三大卫生”的压缩版;(2)以“三大卫生”和流行病学、统计学方法为主要内容的教学模式，教材为全国高校统编规划教材《预防医学》。综观国内临床医学专业预防医学教育现状，无论选用上述哪种教学模式，其教材和课程设置都不能适应现代医学发展的需要:(1)教材内容很难体现临床医学专业的需要，学和用难以有机统一;(2)全科医学、社会医学、循证医学、康复医学、健康管理学等内容在教学中涉及较少或不涉及，不利于培养学生预防医学的群体观、诊断疾病的整体性思维、社区预防和慢性病防控的理念;(3)教学以大课理论讲授为主，案例教学、实验课与社区实践太少或缺乏，学生学习预防医学知识的兴趣不大、主观能动性不强，多数为了完成学分而学习该课程。临床医学专业教育中仍普遍存在重临床、轻预防，重“治现病”，忽视“治未病”的现象，致使临床医学生难以从“以诊断和治愈疾病为中心”的理念中解放出来，更谈不上树立“以健康为中心”的理念。

2我国医疗机构中临床医生实施健康教育的现状

长期以来，预防医学理念难以融入临床诊疗的理论与实践之中，导致临床医学与健康教育、健康促进难以融会贯通，有机结合，以致在医疗机构的临床常规工作流程中缺乏或者很少涉及健康教育内容。大多数临床医生认为诊断和治疗疾病是自己的职责，而实施健康教育相关的预防措施与己关系不大，导致临床医生不能承担向社会提供整体卫生服务的责任，医疗机构也难以完成集预防、诊疗、康复和保健为一体的综合卫生服务功能。这可能是导致我国在某些慢性病防控上与世界先进水平差距明显的重要原因之一。有资料显示，目前我国80%的肿瘤患者确诊时已是中晚期;新发胃癌患者中，仅30%左右为早期胃癌(日韩为85%)，5年生存率为65%(日韩为95%以上)，提示我国胃癌防控水平明显落后日本与韩国。此外，我国一些慢性疾病如高血压、糖尿病、慢性肾脏病的知晓率、控制率均很低，严重影响了对这些疾病的预防与治疗。此现状的成因众多，但医学院校临床医学专业教育中“以健康为中心”、“预防重于治疗、防治结合”理念长期缺位，导致涉及预防医学的课程设置不能与时俱进、预防医学实习基地建设滞后等无疑是重要原因之一。

3教学改革的初步设想

3．1强化以健康为中心的理念，调整优化现有课程设置体系

在抗击SARS、甲型H1N1流感、人感染H7N9禽流感等新型传染病过程中，所暴露出的我国应对突发性公共卫生事件时存在的不足和缺陷，特别是医护人员预防意识欠缺、应急处理不当以及感染率高等问题，迫使我们不得不对我国医学院校现行的预防医学教育进行认真而全面的反思。临床医学专业主要培养与疾病作斗争的一线医务人员，他们除了诊治疾病外，还应具备及时处置突发公共卫生事件的能力。因此，临床医学专业应以培养防治结合的新型复合型医学人才为目标，以适应现代医学发展的需要。要实现这一目标，必须改革现行临床医学专业课程设置体系，将疾病预防、诊断、治疗、康复、社区健康教育与健康促进等内容进行合理安排、使之相互渗透、交叉、有机整合;使临床医学生在校期间除疾病诊治外，还能系统了解个体预防、群体预防、三级预防、疾病监测以及疾病相关危险因素控制等预防医学相关知识，牢固树立以健康为中心，预防为主、防治结合的观念，培养医学生预防保健和健康促进的能力，为毕业后能够胜任整体卫生服务工作奠定基础。

作者：徐浩 申俊龙 钱爱兵 单位：南京中医药大学

一、预防医学与卫生学引用概况分析

为初步窥探该学科期刊引用网络结构，笔者统计了学科内期刊2004至2008年度引文数量、被引次数及自引次数，归一化后求的综合值，结果如表1所示。需要说明的是:期刊的引文数量、被引次数及自引情况及期刊所涉及的学科范围均影响到期刊的引用网络结构，其中除期刊自引次数与期刊引用网络的复杂程度呈负相关关系外，其他指标均呈正相关关系，为了保证数据对引用网络结构影响的一致性，笔者对自引次数归一化值进行了数据处理。观察表1的数据我们可以发现26本预防医学与卫生学期刊综合值呈现出明显的层次现象:(1)《中国妇幼保健》位于第一层次，其引文数量、综合值排名均列第一，表明该期刊网络结构最为复杂、稳定，与其他期刊交互频繁。(2)位于第二层次的为综合值位于0．6左右的三本期刊，分别为:《现代预防医学》、《中国公共卫生》、《中华流行病学杂志》，说明其期刊引用网络结构较为复杂，期刊发展较为成熟。(3)综合值介于0．4和0．6之间16本期刊归为第三层次，该层次内综合值变化幅度较小，网络结构相对简单。该层次内《中华医院感染学杂志》被引次数、自引次数均为学科内最高，表明该期刊单纯注重本期刊的发展，吸收信息渠道单一，网络结构稳定性偏低。(4)其他6种期刊则隶属于第四层次，该层次内期刊引文数量、被引次数、自引次数位于学科内较低水平，表明该层次期刊研究内容与其他层次存在着一定的差异性，引用网络结构简单，稳定性较低，但6本期刊的存在扩充了学科的研究领域，增强了学科引用网络的稳定性，对学科发展有良好的推动作用。

二、预防医学与卫生学学科内期刊引用网络分析

EugeneGarfield曾指出“引文能够把全部科学论文编织成一个统一的网系”。因此以期刊为节点，以期刊之间的引证关系为联系，可以得到期刊间的有向网络关系图，进而发现学科内部期刊的引用特点及关系。为此笔者构建了该学科的二维期刊引用网络矩阵，如表2所示，其中行标题代表来源期刊，列标题代表被引期刊，主对角线数据代表自引数据。姜春林等［14］认为作为有向网络的期刊引文网络，节点的度数分为出度和入度。出度越大，说明引用其他期刊次数越多，入度越大，则说明被其他期刊引用的次数越多。据此，笔者统计了预防医学与卫生学学科内26本期刊的出入度，以衡量学科内知识流向。需要特别说明的是:(1)5年内两种期刊之间学科引用总次数或学科被引总次数大于10次，视为相互连通，出度或入度增加1，反之不连通。(2)期刊自引视为不连通，因此26本来源期刊出度或入度最大为25。首先从连通度的角度对表2的数据进行分析:如果代表26本期刊的26个节点能够完全连通，那么共可以构成650条有向边。表2数据显示，26本CMSCI来源期刊的连通度为296，表明预防医学与卫生学内部期刊之间相互融合度较低，学科内多个研究领域具有差异性。其次从出入度的角度进行分析，依据出入度的差值将26本来源期刊划分为3类:(1)出度高于入度5次以上的为第一类，有:《环境与职业医学》和《中国妇幼保健》两本期刊。对比两本期刊，其入度值相同、出度值相当，但《环境与职业医学》期刊被学科内期刊引用次数为305次仅占《中国妇幼保健》的51%，表明《中国妇幼保健》对学科内其他期刊的影响强度较强。(2)出入度基本平衡，期刊对学科内信息的输入、输出基本相当的为第二类。该类期刊种类高达20种，表明预防医学与卫生学学科发展较为成熟。其中《中国公共卫生》期刊的出入度均达到了25，为该学科内最高水准，显示出该刊在学科内部处于核心地位。《现代预防医学》出入度水平均高于20，说明该期刊对学科的发展起到了重要的推动作用。《中国血吸虫病防治杂志》的出入度水平位于学科内最低，表明该刊研究内容与学科内多数期刊有明显的差异，处于学科内相对边缘的位置。(3)出度低于入度5次以上的其他4本期刊归为第三类，该类期刊最明显的特点是对学科内其他期刊的影响较大，但吸收借鉴较少。其中《中华医院感染学杂志》学科内他引次数高于引用他刊次数446次，学科自引率高达91%，说明该刊较为注重本期刊的发展，吸收信息的渠道单一。

为了更形象展示预防医学与卫生学学科内部期刊的二维引用网络矩阵，笔者将表2数据输入社会网络分析软件Pajek，生成期刊引用网络图谱。其中每个节点代表1种CMSCI来源期刊，两个节点之间的有向连接线粗细代表对应相互关系的强弱。据此我们发现:26本CMSCI来源期刊呈现出不同程度的聚集现象，形成了多个聚合子网。子网内部各期刊在研究内容上具有高度一致性:(1)《中国卫生事业管理》、《中国卫生经济》及《中华医院管理杂志》构成的子网相对闭合，期刊之间的有向连接线较粗，表明期刊之间联系较为密切。这可能与这3本期刊载文的研究内容较多涉及卫生学与管理学有关，与学科内其他期刊明显相异;(2)《工业卫生与职业病》、《中国职业医学》、《中华劳动卫生职业病杂志》、《中国职业医学》和《环境与职业医学》5本期刊构成一个子网，5本期刊主要以职业病为选题，因此自然形成了关系子网;(3)《生殖与避孕》、《中国计划生育学杂志》及《中国妇幼保健》3本期刊所刊载的论文主要涉及优生保健，相互借鉴成果较多，形成了子网;(4)《中国公共卫生》、《现代预防医学》、《中国学校卫生》、《中华流行病学杂志》4本期刊之间的有向连接线最粗，形成了整个网络中联系最为密切的子网。该子网的形成表明:流行病依旧困扰着学校等公共场所，因此成为了现代医学预防的主要对象。

三、预防医学与卫生学期刊与其他学科期刊引用网络分析

摘要:随着时代的进步、科学技术的发展，预防医学与临床医学教育的弊端越来越突出。本文针对当前我国临床医学专业预防医学教育的现状做以下几点分析，并进一步探讨在临床医学专业预防医学教育渗透以健康为中心的教学理念的必要性，同时就其创新问题做以下初步探究，以此进一步促进临床医学专业预防医学教育改革与创新。

关键词:预防医学；临床医学专业；教育改革；创新策略

近些年来，临床医学面临的问题越来越多，如新型传染性疾病的爆发、严重的环境污染以及持续的生态恶化导致慢性疾病、传染性疾病的发病率越来越高，且涉及的范围广，属于全球性医学问题。鉴于此，医疗卫生机构应转变服务模式，将以健康为中心的理念渗入到临床医学职能和服务中，从而使医疗卫生服务由以诊治疾病为主的个体医疗服务逐步转向以健康为中心的综合性医疗服务，从而达到兼顾全体、以预防为主、防治结合的临床医学教育目的。

1.临床医学专业预防医学教育的现状分析

当前，我国临床医学专业的教学内容主要是让学生对预防医学课程进行学习，在此过程中逐步了解和掌握相关的疾病预防知识，其基本模式包括以下两种：①将流行病学、“三大卫生”等作为主要的教学内容，在教材方面，则选择全国统编规划的《预防医学》教材。②将营养卫生、环境卫生等作为主要的教学内容，这是一种“大公共卫生”教学模式，在教材方面，则选择全国统编规划的《卫生学》教材，其实质属于“三大卫生”的改编版。就我国临床医学专业预防医学的教育现状而言，不管是何种教学模式的选择，其课程设置以及教材内容的编排均不再适应当前的医学发展需求，学生的学与用很难得到有机融合。另外，过去的医学教育教学内容很少涉及甚至没有提到健康管理学、社会医学、循证医学等相关医学内容，这样的教学对学生的预防医学群体观、疾病防控意识观念以及疾病诊断思维能力培养和发展是极其不利的。此外，传统医学教育多以理论知识讲授为主，对于实验活动的开展以及案例的分析和社区的实践教学内容比较少，存在较为明显的重临床、轻预防教学现象，这不仅不利于学生的学习兴趣激发，还会大大降低学生的主体能动性，学生很难从以诊断、治疗疾病为主的教学理念中走出来。而学生的学习动机不强，会进一步影响其对课程学习的信心。于是，许多学生往往抱着为了修完学分的目的而学习，这种不端正的学习态度影响了学校教育的发展。

2.医疗机构中实施健康教育的现状分析

预防医学理念以及健康教育理念难以融入临床诊疗和实践中，更谈不上有机结合，进而导致医疗机构在日常工作中缺乏或极少出现健康教育的相关内容，许多医生认为治疗和诊断疾病才是自己的本职工作，健康教育的相关预防措施实施和推广与自己的工作内容没有太大的联系，临床医师并未意识到自己有向社会大众提供整体医疗卫生服务的义务和责任，从而导致医疗机构在实现综合卫生服务功能(防治、诊疗、保健、康复等为一体)时受到较大的阻力，这也是我国在对某些慢性疾病进行防控时与欧美等先进水平国家产生较大差距的原因之一[1]。相关数据资料表明，我国80%肿瘤患者确诊时已经为中晚期阶段，在胃癌患者诊断中，仅30%患者确诊时为早期，而日韩国家的早期确诊率高达85%。可见，我国的慢性疾病防控水平仍比较低。另外，我国的某些慢性疾病(如慢性肾脏病、高血压)等知晓率以及控制率也相对比较低，进而严重降低了以上疾病的预防、控制、治疗水平。究其原因，主要是由于“以健康为中心”的医学教育理念缺失，导致相关的预防医学课程设置不合理、不科学。

[摘要]打破传统的三段式医学教育，为临床医学生开设早期接触课程是高等医学院校教育课程改革的突破口之一。顺应公共卫生复杂多变的新形势，坚定不移地贯彻《“健康中国2030”规划纲要》目标，应该把临床医学生早期接触预防医学的教学地位和重要性突显出来。该文探讨并总结天津医科大学公共卫生学院近年来针对临床医学生进行早期接触预防医学教学改革的实践历程，不断提高医学生健康教育和健康促进的知识理论和实践技能，以适应现代医学科学的快速发展和国家对医疗卫生服务的需求，最终成为“促进全体人民健康的医生”。

[关键词]早期接触；预防医学；临床医学生

“预防为主”是我国卫生工作的一贯方针。随着社会经济的发展和医学模式的转变，预防医学的发展既面临挑战又充满机遇，一方面，再燃传染病和新发传染病依然对人类健康构成了巨大威胁；另一方面，慢性非传染性疾病（如心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等）发病呈现井喷式增长，已成为威胁健康的重要问题，并成为丧失劳动力和早亡的主要原因。2016年全国卫生与健康大会中，中共中央总书记强调，没有全民健康，就没有全面小康。要坚定不移贯彻预防为主方针，坚持防治结合、联防联控、群防群控，努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务。国家宏观政策对疾病预防控制工作的重视提升到了前所未有的高度，历史机遇给预防医学发展和预防医学教育注入新的元素，带动预防医学朝着一个新的更光明的方向发展。为临床医学生开设预防医学早期接触实践训练课程，培养医学生的预防战略、公共卫生意识和全球卫生意识，最终成为“促进全体人民健康的医生”，必将成为医学教育改革的发展趋势。

1“早期接触临床”是世界高等医学教育课程改革的趋势之一

目前，国内还有相当一部分高等医学院校采用基础、专业加实习的“三段式”教学模式，该教育模式强调循序渐进式教学，以确保医学生学习课程知识应具有基础性、系统性和完整性。这种教育模式已独领风骚百余年，但随着时代的进步该模式的主要缺点也凸现出来，即它忽略了学科之间的交叉渗透与融合，分科过渡精细化，存在基础与临床分离、理论与实践分离的缺陷。学生不能尽早体会医生角色和了解自己今后的职业特性与职业需求，接触临床太晚，临床实践机会太少的弊端日益暴露出来，严重影响医学生的培养质量，导致其缺乏创新精神与实践能力，无法达成新时代高素质医学的人才要求。因此，打破基础课程—临床专业课程—毕业实习的三段式医学教育，为临床医学生开设早期接触课程是高等医学院校教育课程改革的突破口之一。英国、美国、日本、澳大利亚等国家率先开始医学生的早期接触教育，并有各自的特点。他们成功的经验均显示开展早期接触课程能够为学生打下坚实的从业基础、建立正确的人生观，培养学生的良好学习动机、树立为所有患者提供人道主义医疗服务的伦理观念，基础医学教育和临床医学教育相互渗透、有机融合，打破以学科为界限的课程模式，提倡跨学科跨系统的整合课程；早期专门开设心理健康学、医学社会学等医学人文类课程，培养学生的社会责任感和人文关怀精神。中国协和医科大学[1]从1994年开始，其后中国医科大学[2]、中山大学[3]、上海交通大学医学院[4]等部分医学院校开始致力于给医学生开设早期接触临床课程的试点与改革实践，通过对医学生一般在第一学期就开始走进社区走进医院接触临床，使医学生亲身感受、感知医学，了解医生工作场所和工作责任，了解民情、社情和国情，了解影响居民健康的主要影响因素等，经过实践后回到学校通过交流汇报演讲等方式分享实践心得与感悟，实现接触临床、感受临床、实践临床和服务临床的目标。为了培养高素质的医学人才，在《教育部卫生部关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》(教高[2012]6号)中，明确提出并自2012年起实施“卓越医生教育培养计划”，其根本是实施临床医学专业人才培养模式改革，其主要任务是坚持“德育为先，能力为重”，实现早临床、多临床、反复临床，强化医学生医德素养和临床实践能力的培养，培养医学生关爱患者、尊重生命的职业操守和解决临床实际问题的能力[5]。

2“早期接触预防医学”迫在眉睫

在国内外医学院校轰轰烈烈开展早期接触临床的课程中，临床医学生早期接触预防医学的教学地位和重要性没有突显出来。21世纪的医生不仅应是技术上的好医生而且是好的人文医生；应当明确，患者是服务对象，但是更重要的服务对象是健康人。医学要从研究疾病发展到研究健康，要求医生应当有宏观的公共卫生背景知识[6]。这其中就包括有一定程度的预防医学和群体保健的知识和能力。医学生在早期接触临床的同时，必须将早期接触预防医学提到一个前所未有的高度。本世纪初，世界范围包括我国在内，疾病谱和死亡谱发生显著变化，再燃传染病和新发传染病的威胁持续存在，慢性非传染性疾病患病率呈现井喷式增长，特别是2003年SARS的暴发和肆虐给人民群众的健康带来极大危害，使得中国成为21世纪第一次全球公共卫生危机的主角，虽然在党中央国务院的坚强领导下，依靠科学防治、众志成城，最终成功地打赢了这场没有硝烟却动人心魄的保卫战。但是，这场危机暴露出我国在应对突发公共卫生事件时所表现出的不足和缺陷[7]，特别是医疗卫生人员的预防意识欠缺、应急处理不当、群众疾病防治意识淡漠以及茫然无措，我国公共卫生体系的薄弱已经成为可持续发展和全面推进健康中国建设的“软肋”。现实迫使我们对过去的公共卫生体系建设进行认真全面的反思，其中临床医学人才培养及其预防医学教育尤为引发社会的极大关注。2008年全国卫生工作会议上，陈竺部长提出实施“健康中国2020”战略，明确指出转变卫生事业发展模式，从注重疾病诊疗向预防为主、防治结合转变，实现关口前移[8]；2016年中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，强调要坚持预防为主，努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务[9]。预防医学朝着促进全民健康、提高全民生活质量和人口素质的宏伟目标前进，预防医学和临床医学的融合是医学发展的必然趋势。

建立以案例教学法为主的教学模式

1.培养“预防为主”的思想案例教学方法要求教师注重培养学生的“预防思想”。下面以预防医学案例来谈对以“预防为主”思想的培养。某某男,年龄49岁,职位为企业经理,在重要商务会议上突发脑溢血,经抢救无效死亡。据死者家人介绍,某某男成年后仅住院3次,最后一次为踝骨骨折。在2008年-2011年,某某男体重飙升,长期处在繁忙工作、巨大压力和商务应酬的环境中,并养成吸烟、酗酒和暴饮暴食的习惯。某某男的两位哥哥体检出高血脂症,正在医院接受治疗。指导教师对学生进行启发式教育,让假设自己为医务工作者,思考某某男延长寿命的方法。大部分学生认为某某男在最后一次就医时候,应该咨询医生关于保健的方法,让医生纠正其不良习惯,进而避免悲剧的发生。上述例子让学生意识到疾病预防的重要性,并将“预防思想”植入学生的思想中。2.明确自然环境与健康之间关系中医提出“天人相应”的预防观。“人以天地之气生,四时之法成”(《素问•宝命全形论》),说明人类需要依据自然环境来延长寿命。预防医学任课老师将预防理念引入课堂,将教学内容和中医预防思想有机结合。诸如,“夙兴夜寐,洒扫廷内”(《诗经•大雅•抑》),提示人类应该养成早睡早起的良好习惯,定期打扫其居住场所。又如,“弗洒弗扫”(《诗经•国风•山有枢》),批评人类不讲卫生的坏习惯。[6]预防医学任课教师在阐述自然环境与人类健康之间关系时,列举众人熟知的公共灾害,并以讲故事的形式阐述灾害发生的原因、致病机理、患者临床表现和预防措施。学生通过老师的详细陈述,了解自然环境与人类健康之间的关系。[7]诸如,任课教师可以将1952年英国伦敦煤烟雾事件与1943年美国洛杉矶光化学烟雾事件比较,帮助学生分析大气对人类健康的影响。同时,任课老师可以将1925年日本发生的水俣病和痛痛病事件进行比较,让学生了解水和土壤污染对人类健康的影响。另外,任课教师可以根据最近的事件展开讨论,诸如,2011年5月日本福岛核电站事故,2011年8月云南铬污染,2010年7月紫金矿业污染汀江等有关预防意识的新闻事件,让学生了解自然环境变化对人类健康的影响。3.职业因素与健康关系的教学随着新技术和工艺的出现,中国职业病的种类不断增加。同时,农民工人数的扩大,职业病的治疗越来越受到社会各界的重视。预防医学需要让学生了解职业病的机理、致病因素、影响健康的程度和预防措施,以此对职业病进行有效控制。任课老师为了让学生获得更多的职业病知识,可以通过Internet来查找相关图片,让学生对职业病有一个清醒的认识。例如,任课教师在讲授“生产性粉尘引起的尘肺”时,列举在2009年发生的社会热点事件(张海超开胸验肺),并通过讲授、引导、提问、讨论等方式,让学生了解职业病的特点、诊断依据、防治措施和预防措施。4.食物与健康关系的教学中医自古以来就有“药食同源”理论,“神农尝百草之滋味,水泉之甘苦,令民知所避就。当此之时,一日而遇七十毒。”(《淮南子•修务训》)。在神农氏时代,药物与食物之间并没有明显的界限,无毒的植物可以食用,有毒的植物必须避免。“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九。”(《内经》)。由此可见,中国早已认识到食物对人类健康的重要性。随着中国经济水平的不断提高,食品安全问题越来越受到人们的重视。例如,三氯氰胺奶粉、苏丹红辣椒、红心鸭蛋、牛肉膏猪肉、地沟油等,这是都是预防医学老师可以引用的案例。针对这些食品安全问题,任课教师可以通过布置作业的形式,让学生在网络、图书馆等处收集这方面的资料,并在预防医学课堂上进行讨论。案例分析方式可以培养了学生事件能力,又提高学生语言表达能力。另外,任课教师在讲授食物中毒内容时,可以采用案例教学法中的情景模拟法,让学生设计一场商务宴会。在商务宴会过程中,客人出现大范围的中毒现象,学生扮演不同的角色,帮助客人进行救治。在这场情景模拟过程中,学生可以将预防医学知识和实际生活经历相融合。[8-9]。

改变传统的考核方式

相对于传统教学来说,案例教学法需要建立独立的考试规则、考试内容和考试形式。传统教学方式重视教学理论,案例教学法注重事件分析,所以案例教学法比较侧重于案例收集、案例分析、案例讨论与案例交流。在预防医学期末考试成绩中,理论掌握占总成绩的60%,案例讨论和分析占总成绩的20%,信息收集占20%。因此,案例教学法在预防医学教学的应用,大大提高了预防医学的教学质量,使预防医学理论与案例实践相结合。另外,案例教学法也存在一定的不足,主要表现在基本概念和理论介绍比较浅,不适合性格内向的学生。在中医院校中,女生比较多,女生大部分都比较内向,这就限制了案例教学法的应用程度。案例教学法的这方面不足可以由其他教学法来弥补,所以预防医学教师在教学过程中,应该将案例教学法与其他教学方法相结合。

预防医学案例教学注意事项

1.教学目的要明确案例的选择要符合预防医学教学大纲,更要符合预防医学的理论知识,这是预防医学教学中案例选择的基本原则。学生通过自己掌握的知识来解释案件中现象,并提出自己的质疑,老师最终解答学生的疑问,这一过程既活跃了课堂气氛,又实现课堂的教学目标[10]。2.案例要有代表性预防医学教学中所选案例要具有典型性和代表性,通过分析几个案例来帮助学生了解一系列问题。案例的选取要依据教学情境,将教育学、心理学和预防医学理论有效融合,帮助学生有针对性地解决问题,深入分析案例的本质,让学生从宏观和微观来了解预防医学理论。3.案例要有可操作性中医院校预防医学教学中案例教学的目的是模拟案例环境,帮助学生分析和理解预防医学理论,提高学生解决实际问题的能力。在中医院校预防医学教学过程中,案例的选择一定具有实践性。调查研究显示:在预防医学教学中,案例教学方法可以帮助教师很好地解决传统教学中遇到的问题,提高预防医学的教学效果。案例教学法可以提高学生学习预防医学的积极性,在分析实际案例的过程中,提高学生动手实践能力和合作创新能力。

作者：王爱莉 张建辉 单位：黑龙江中医药大学

作者：王婷婷 邵红 吕新 姚雪梅 王丽 单位：新疆医科大学公共卫生学院

1预防医学观念的比较

A模式、B模式、C模式在树立学生预防医学观念的问题中，认为预防医学是群体观念差异有统计学意义，B、C模式优于A模式，其它未见统计学意义，见表1。

2对实习内容效果的评价

A模式、B模式、C模式在运用流行病学的研究方法上差异有统计学意义，两两比较C模式优于B模式，收集资料的知识掌握上差异有统计学意义，B模式优于A模式，在使用统计软件上三种模式的差异有统计学意义，C模式优于A模式，见表2。

为了适应医学模式转变和培养21世纪新型医疗卫生人才的需要，新疆医科大学公共卫生学院进行了一系列预防医学教学模式的改革，从理论课、实验课、第二课堂到临床毕业实习，逐步深化和提高医学生预防医学观念和技能[3]。根据表1结果，A模式、B模式、C模式这三种模式学生树立预防医学观念的比较中，认为预防医学是群体观念B、C模式优于A模式。认为在实习中能确立疾病预防为主的观念以B模式最优，认为预防医学是群体观念的B、C模式优于A模式，生物—心理—社会医学模式建立比较中A模式（89.1%），B模式（92.3%），C模式（88.2%）；疾病的三级预防的掌握B模式最优；综合比较树立预防医学观念中B模式为最优模式，C模式次之。原因基于B、C模式的实习学生能够有机会在社区或社会调研中以“环境-人群-健康”为模式，以人群为研究对象，运用现代医学知识和方法研究对人群健康影响的规律，对策与措施更具积极预防作用，更具人群健康效益。出现这种结果的原因是，B模式中实习学生进入社区，面对面接触居家住户，预防观念整体较强烈，C模式中学生直接参加社会调研，也比A模式中学生单纯在疾病预防控制中心实习的感受明显。群体的预防必须建立在个体预防的基础上，也只有做好预防才能保证个体健康。B模式的实习学生能以社区为范围，以人群为对象，以家庭为单位提供预防、保健、康复、健康教育与健康指导等实践活动，实习效果明显。

实习期间建立科学合理的实习模式[4]，有助于培养具有综合素质的公共卫生人才，从内容上弥补理论教学的不足，提高学生的专业能力。预防专业学生通过参加三种不同模式的实习，普遍树立了预防为主观念和主要的预防医学基本技能。根据表2结果，在实习内容效果的比较上B模式、C模式比例明显较高，参加C实习模式，实习内容中对学生作用最明显的是能基本进行课题设计达97.10%，这些差异可能与C模式的学生，一方面投身到疾病预防与控制的实践工作中，加之疾病预防控制中心的带教老师通常以日常工作为基础让学生自行设计课题，带教老师以疾控工作为主，在课题的指导时间低于专职教师，锻炼了这部分学生自行设计课题的能力，几乎所有学生能基本进行与疾控相关的课题设计，更加培养学生在实际工作中运用流行病学研究方法和统计软件独立分析和解决问题的能力。收集资料的知识掌握上差异有统计学意义，B模式优于A模式，B模式在参与社区实习，到人群中去实践之后这跟学生参加了教研室实习或自身所选择以人群为研究对象课题密切相关[5]。到社区后其交流沟通能力得到锻炼，加之在教研室有专业的教师进行专业指导其收集资料的方面也有其优势的一面。社区或社会实践方式，必然有不同的实习要求，带给学生能力和知识方面的掌握重点就有所不同。参加实习后，学生了解和熟悉最多的内容是预防接种相关知识和正确搜集资料的方法达90.60%，其次是学会撰写科研论文88.60%。除此之外，通过调查学生认为，通过实习收效甚微的是掌握现场调查的基本技术[6]，原因如下：（1）学生是根据已有数据来进行课题设计和选择的，在论文撰写的全过程中基本不会涉及到与课题相关的现场调查内容；（2）需要进行现场调查的课题开展时，因学生没有接受过调查员培训或不具备相关素质故由指导老师亲自代劳；（3）由于部分卫生单位对学生科研课题的不了解和对科研工作的不支持，现场调查工作艰难重重。通过访谈，学生普遍认为急需改进的方面有抓医德医风和职业道德教育，其次分别为加强语言文化修养培养良好的行为规范、培养合格的带教老师。其中，在培养合格的带教老师一项强烈要求改进的是参加过B实习模式的学生，这表明社区预防医学专业合格带教老师的严重缺乏，也体现预防医学专业毕业生在社区实习这种模式发展还不够成熟。参加B实习后，除上述急需改进的方面外，学生希望能结合工作实际开设案例讨论课。进行论文的设计及撰写讲座一项，A模式做的及时完善，其它两种模式都需要加入此实习内容并及时改进。