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摘要
目的：探讨临床药师在非小细胞肺癌（NSCLC）患者治疗中药学监护的效果。方法：试验组中临床药师通过参与试验组患者化疗方案制定、护士给药指导、对患者用药后的疗效和不良反应进行跟踪监护，对照组无药师参与。比较试验组和对照组患者的不良反应发生情况。结果：试验组患者明显减少化疗辅助用药，不良反应发生率显著减少，恶心、呕吐（P<0.001）、骨髓抑制（P=0.002）和肝功能损伤（P=0.014）与对照组相比减少，具有统计学差异。结论：临床药师对NSCLC治疗的药学干预措施有效可行，促进临床化疗方案有效执行，提高了化疗效果和改善了患者生活质量。
关键词
非小细胞肺癌；化疗；临床药师；药学监护
肺癌患者死亡率占全部恶性肿瘤患者死亡的29%[1]，近年发病率和死亡率逐年上升。非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）是肺癌中最常见的类型，占85%~90%[2，3]。很多NSCLC患者在确诊时已是晚期，失去了手术治疗的最佳时期。因此，化疗是NSCLC患者主要的治疗手段。化疗疗效与患者个体差异、肿瘤分期以及化疗方案等有关，化疗方案执行过程中的问题、化疗相关不良反应也会影响疗效以及患者的生活质量。药师在癌症患者治疗团队中发挥越来越重要的作用[4]。研究发现，临床药师通过关注调适患者心理、提供辅助治疗方式等可以提高癌症患者化疗效果[5-9]。本文对比两组有无临床药师参与NSCLC患者化疗团队的治疗效果，探索临床药师参与治疗非小细胞肺癌的工作模式，分析其发挥的作用。
1资料与方法
1.1病例选择
本研究选择2013年1月~2015年1月在鼓楼医院住院的NSCLC患者237例。对照组122例，仅有医护人员参与患者治疗过程监护；试验组115例，除医护常规监护外，引入药师参与到患者化疗过程的监护。药师介入前患者体检血液学、肝肾功能、心电图等均正常，接受一线化疗方案，至少两个疗程，化疗期间没有联合其他治疗方法。研究方法为病例资料回顾性研究。两组一般资料无统计学差异.
1.2化疗方案
所有患者接受至少两个疗程铂类为基础的两药联合化疗方案。鳞癌治疗主要是铂类联合吉西他滨（1000mg•m-2，第1、8天给药）21天为一周期；腺癌治疗主要是铂类联合培美曲塞（500mg•m-2，第1天给药）21天为一周期。
1.3不良反应判定标准与统计方法
骨髓抑制、肝脏损伤和恶心、呕吐等不良反应分级按WHO分级标准。统计使用SPSS19.0软件分析，计数资料采用χ2检验及Mann-WhitneyU检验。以P<0.05为有统计学意义。
2结果
2.1临床药师参与非小细胞肺癌患者药学监护的主要内容
临床药师进行药学监护主要从医、护、患三方面全面入手。首先，参与医疗团队的化疗方案合理性探讨和患者不良反应防治，建议化疗主药剂量调整78次及化疗方案调整23次，均得到医师采纳。其次，对护理人员提供药物咨询，共干预给药时间54次，输注速度95次，给药顺序189次。再次，药师对患者进行入院宣教及出院带药用药指导，特别关注化疗过程中不良反应的发生症状、处理。此外，电话回访一次以上。
2.2两组化疗患者主要辅助用药情况
NSCLC辅助用药主要为对抗或者预防不良反应的药物，如抗过敏、止吐、护胃、升白细胞药以及保肝药。与对照组相比，试验组使用的抗过敏药、止吐药、保肝药等用药种类较少，结果有统计学显著意义（P＜0.01）；而两组间护胃药、升白药使用品种数未见有统计学差异。
2.3两组化疗发生不良反应的情况
化疗引起的不良反应是影响疗效以及患者生活质量的主要原因。临床药师通过一系列干预措施，达到减轻药物不良反应的目的。经过临床药师介入后，化疗患者的恶心、呕吐、骨髓抑制以及肝功能损伤等明显减少（P<0.001，P=0.002，P=0.014），有效地控制化疗药物的不良反应，提高了化疗疗效，延长患者的生命。患者入院一次化疗方案为一频次。
3讨论
3.1临床药师介入非小细胞肺癌患者治疗措施和模式探索
进行医嘱审核、关注药物相互作用和配伍禁忌、监测患者用药后的疗效与不良反应，确保患者用药安全、有效、合理、经济，是药师在本研究中所关注并实践的重要工作内容。药师可以提供治疗药物的相关建议，与医师共同制定个体化治疗计划，如化疗药物用量、药物选择、给药时间以及药物剂量调整等。但是这方面工作很艰难，药师干预之后两组铂类药物的使用并没有统计学的差异，药师参与医师的化疗工作有待加强。一方面，医师与患者为了缩短患者住院时间，缩短单次化疗的时程，主要是化疗药物吉西他滨的使用。在研究过程中发现，有很多患者的吉西他滨化疗方案并不是指南推荐的第一、第八天给药，而是缩短为第一、第五，第一、第四，甚至有第一、第三天给药者，很大程度上增加了患者的不良反应的发生。在跟踪患者的过程中发现，缩短时程的化疗方案的患者，胃肠道不良反应、血液毒性、肝脏损伤都比接受正常时程化疗患者的发生率要高。因此，药师通过与患者、医师沟通，调整给药时间，降低了不良反应的发生率。另一方面，与其他药物不同的是，化疗药物的正确使用能够保证其疗效并减少副作用，但是护理人员由于专业限制，可能缺乏化疗药物的具体知识，因此临床药师可以对药物配置全过程提供药学服务[10-13]，包括化疗药物的溶媒选择、给药时机、给药顺序、输注速度、输注时长、注意事项等。在本研究中，药师在这方面的工作取得很大进步。另外，药师制定了化疗方案的给药顺序表，其中包含了非小细胞肺癌一线、二线化疗方案用药，化疗辅助用药的详细顺序以及溶媒选择，降低了护理人员在药物配置与执行过程中差错率，提高了用药的安全性。此外，药师在医嘱审核过程中，能够从根本上发现化疗方案的不合理性、用药之间的相互作用，有效地避免了不良反应的发生。在化疗过程中出现的不良反应是患者不能耐受，医生在情急之下，加用了同类型的化疗辅助用药；在患者出院带药时医师开具了口服的保肝药、护胃药，但是在住院期间化疗处方中包含了保肝药、护胃药的各种制剂，诸此，皆涉及重复用药。一项回顾性研究表明，肿瘤患者对疾病本身和治疗知识的缺乏导致其依从性差，引发不良反应，疗效不理想[14]。因此，临床药师重点关注对患者的教育，定期制作疾病治疗进展手册，宣传不良反应的预防、发现以及治疗，以期提高其治疗的依从性。在治疗活动中，临床药师在医师、护理人员以及患者之间扮演着不同的角色，发挥不同的作用，提供不同的药学服务，与医师、护理人员以及患者共同提高整个治疗的安全性和有效性。
3.2临床药师干预化疗方案中辅助用药的使用
非小细胞肺癌化疗药物主要是细胞毒类药物，其副作用和不良反应影响疗效和临床使用。因此，在患者化疗前后需要使用辅助药物，预防不良反应和副作用的发生。药师主要关注临床常见的不良反应，如过敏、胃肠道反应、骨髓抑制以及肝功损伤的防治。在药学服务过程中药师发现临床存在的问题：（1）药物用法、用量不适宜，患者和医师为了缩短住院时间，尤其是培美曲塞化疗方案患者，由于其一天给药，医师处方中辅助用药增加或者给药频次增加。为解决此类问题，与对照组相比，药师增加了实验组出院带药的人次，降低病人出院后的化疗不良反应并提高其生活质量；（2）重复用药，将药理作用相同的两种药物同时使用，如泮托拉唑和埃索美拉唑。
3.3临床药师在非小细胞肺癌患者中的药学监护效果
细胞毒类药物不仅作用于肿瘤细胞，同时在一定程度上也作用于正常细胞，引发药物不良反应。化疗最常见的副作用包括恶心、呕吐、骨髓抑制以及肝功能损伤等，大约50%的化疗不良反应是可以预防的[15]。在化疗治疗团队中，临床药师可以提供药学服务，监测评估不良反应，并建议医师采取措施控制不良反应[16，17]。临床药师通过各种有效途径介入化疗的整个治疗过程，审核化疗主要用药以及主要辅助用药，降低化疗产生的毒副作用。临床药师利用其丰富的药学知识参与肿瘤的治疗工作，可以防止和减轻化疗的毒副作用。
4小结
本研究初步探索并实践了临床药师在非小细胞肺癌治疗团队中扮演的角色，主要是对医师、护理人员以及患者提供了药学服务，达到降低化疗过程中所产生的骨髓抑制、胃肠道反应以及肝脏损伤等主要的不良反应。希望越来越多的临床药师参与到肿瘤治疗的药学服务中，为肿瘤学科的治疗实践提供经验，真正体现临床药师在医疗保健事业中，发挥不可或缺的作用.
作者：周丹丽 王坚 张晋萍 单位：无锡市儿童医院药剂科 南京大学医学院附属鼓楼医院药学部 南京市第二医院药剂科
参考文献
[11]钱南萍，魏润新，许静.临床药师对肿瘤科药物治疗的药学监护[J].中国药房，2011，22（10）：954-6.
[12]罗恒，李玉平，刘明忠.重视护士给药环节加强对肿瘤患者的药学监护[J].中国药师，2010，13（3）：418-20.
[13]鲁会侠，罗俊，冯锁民.临床药师在肺癌化疗方案执行过程中应关注的问题[J].儿科药学杂志，2012，18（8）：61-3.
