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摘要:目的为中药注射剂的临床合理应用提供参考。方法收集河北省儿童医院2012年12月至2017年12月上报的132例由中药注射剂引起的药品不良反应(ADR)报告，汇总并进行回顾性分析。结果132例ADR报告中，患儿男86例(65．15%)，女46例(34．85%);1～3岁年龄段ADR构成比最高(53．79%);清热解毒类中药注射剂引起的ADR最多，与呼吸系统疾病发生率高有关，且多为联合用药;累及系统以皮肤及其附件最突出，共92例(69．70%);ADR多为一般不良反应，共101例(76．52%)，且大多预后良好，痊愈111例(84．10%)。结论临床应高度重视儿童这一特殊群体中中药注射剂的应用，合理使用，并加强ADR的监测及上报工作，减少或避免不良反应的发生。
关键词:中药注射剂;药品不良反应;合理用药;儿科
中药注射剂是以中医理论为指导，采用现代科学技术和方法，从中药或中药复方中提取的有效物质而制成的注射剂，是我国继承和发展中医药文化的特色创新[1]。中药注射剂疗效快，治疗某些疑难杂症具有显著疗效，但由于药材的品种、来源、炮制加工等不同，以及药材本身成分的多样性和提取纯化的方法不同，中药注射剂的成分较复杂，引起的药品不良反应(ADR)报道也日益增多，尤其在婴幼儿及儿童等疾病的治疗中，ADR发生率较高[2－6]。随着我国实施ADR监测的不断深入，ADR已成为当今药物流行病学研究的热点，且日益受到广大医务工作者的重视[7]。根据《国家药品不良反应监测年度报告》，2018年，柴胡注射液、双黄连注射液及丹参注射液3种中药注射剂被原国家食品药品监督管理局要求修改药品说明书，禁用于新生儿、儿童或孕妇。为了促进儿科中药及中药注射剂的临床合理使用，减少ADR的发生，本研究中收集了经中药注射剂治疗产生ADR的患儿132例，回顾性分析和评价其临床资料，探讨ADR的临床特点及发生规律，为儿科中药注射剂合理用药提供参考。
1资料与方法
收集河北省儿童医院2012年12月至2017年12月上报的132例由中药注射剂引起的ADR报告，内容均经专业的ADR监测员审核并进行关联性评价，结果由国家药品不良反应监测中心工作人员复核确定。采用回顾性分析法，利用Excel软件进行统计，分别从患儿的年龄、性别，药品种类，临床诊断、累及系统/器官、临床表现，联合用药情况，ADR类型、严重程度及转归情况等进行详细分析。
2结果
2．1患儿一般情况
132例ADR中，患儿男86例(65．15%)，女46例(34．85%)，详见表1。既往有过敏史1例，无过敏史75例，过敏史不详56例。132例病例中除有2例为雾化吸入、灌肠给药外，其余均为静脉滴注给药，溶剂为葡萄糖注射液或0．9%氯化钠注射液，未与其他药物混合，均为单独使用，且用量均符合药品说明书规定，无超剂量使用情况。
2．2中药注射剂类别
发生ADR的中药注射剂包括清热解毒类、活血化瘀类、开窍醒神类、平喘止咳类等，其中热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等清热解毒类的中药注射剂较易发生ADR，占96．97%。
2．3临床诊断分布
使用清热解毒类中药注射剂的临床诊断见表3。这些病症均与近年来呼吸系统流行性疾病集中爆发有关，且儿童为易感人群，故清热解毒类中药注射剂在临床的使用占比加大。
2．4ADR累及系统/器官及临床表现
结果见表4。由药物引起的皮疹较常见，临床多采取静脉注射地塞米松或肌肉注射苯海拉明等治疗方法。由药物引起的全身ADR，主要以及时更换液体，静脉注射赖氨匹林、地塞米松等为主要治疗方法。
2．5ADR严重程度及对疾病的影响
中药注射剂所产生的ADR大多较轻微，但也有少数较严重。本研究中132例ADR中有31例(23．48%)为严重ADR，其中有12例危及生命，其余101例(76．52%)为一般ADR。由热毒宁、痰热清及喜炎平引起的ADR对疾病的影响情况。
2．6联合用药情况
中药注射剂的联合使用易发生ADR，可能是由于联合用药产生了药物的相互作用，使原有药效下降甚至消失或产生新的毒副作用，且多发于二联用药或多联用药(85．61%)。详见表6。
2．7转归情况
本研究中的132例患儿发生ADR时，均及时给予了停药或减量处理，较严重者也给予对症治疗。结果好转17例(12．88%)，痊愈111例(84．09%)，不详4例(3．03%)，无死亡病例。
3讨论
3．1ADR与年龄的关系
1～3岁年龄段ADR发生率较高，分析原因可能是这个阶段的患儿机体功能发育不完善，影响药物的代谢和排泄，且该阶段的孩子较易生病，导致ADR发生率较高。婴幼儿处于生长发育的特殊时期，肾脏、肝脏发育不完善，因其肾脏排泄、肝脏解毒功能低下，均可延长药物在体内的代谢时间，使血药浓度增高、半衰期延长，故易发生ADR[8]。故在静脉滴注中药注射剂时，应加强观察。
3．2用药情况分析
传统中医认为，儿童的体质为“阳常有余，阴常不足”病症多为阳热实证，故多选择清热解毒类中药治疗[9]。由表2可见，清热解毒类中药注射剂ADR发生率很高，可能与其使用量较大有关。由表3可见，呼吸道疾病多发，而儿童又是易感人群，促使了清热解毒类中药注射剂临床使用量的上升。
3．3联合用药分析
中药有“十八畏，十九反”的说法，即在中药的使用过程中会产生药物之间的配伍禁忌，导致原有药效下降或消失，甚至产生新的毒副作用。而在中药与西药联合使用时同样会发生配伍禁忌，如热毒宁注射液与青霉素、氨基苷类和大环内酯类等药物配伍时可产生混浊或沉淀。痰热清注射液pH为7．0～8．0，呈碱性，不宜与酸性药物联用。痰热清与头孢替安等19种抗菌药物混合均有沉淀产生[10]。因此，临床应避免联合用药，如需联用，应严格按药品说明书操作，两药间隔输注，加入足量冲管液体，以减少ADR的发生。
3．4累及系统/器官及临床表现分析
儿科ADR可造成多器官、多系统功能损害，主要为皮肤及其附件损害，表现为皮疹(风团、荨麻疹、丘疹、红斑)、皮肤瘙痒、皮肤潮红等;其次为全身反应，表现为寒战、发热、多汗、四肢厥冷、紫绀、心动过速等，视觉系统、呼吸系统、消化系统也有涉及，一般的ADR停药后可逐渐消失，部分严重反应在经过抗过敏治疗或其他对症治疗后也能完全恢复，均未造成严重后果，仅有5例住院时间延长，无患儿死亡。
3．5用药合理性分析
首先，应注意中医的辨证施治，如痰热清注射液是用于痰热阻肺证及风热感冒，对寒痰阻肺证和风寒感冒不适用，因此在临床使用过程中要注意寒热辨证合理应用;其次，在使用前应询问患者的药物过敏史及家族过敏史，提前备好急救措施;最后，用药前应认真检查药品，若发现药液出现混浊、沉淀、变色、结晶等性状时均不得使用。中药注射剂在临床治疗中发挥了巨大作用，但不能忽视ADR，尤其在儿科领域，许多中药制剂药品说明书上均未规定儿童用量说明，临床在用药过程中超适应证，医师凭经验超剂量用药现象较普遍[11]，故应积极采取防护措施。首先，使用药品前应仔细阅读药品说明书，避免药物配伍禁忌。其次，用药前要检查药品的性状是否符合标准，配置好的药物避免长时间放置，输液过程中控制好滴速，如喜炎平注射液和痰热清注射液药品说明书中均有明确规定儿童以30～40滴/分为宜，成人以30～60滴/分为宜;且痰热清注射液在输液过程中还要经过过滤器，若发现有气泡应减慢滴速。用药过程中密切观察用药反应，特别是5～30min时，一旦出现过敏反应或其他严重ADR，应立即停止给药，并给予及时救治。最后，加强对医护人员的培训，提高监测上报ADR的意识，对较易发生ADR的药物提高警惕，临床药师要做好药学监护及药物咨询工作，保障用药的安全性，减少或避免ADR的发生。
作者:李瑞宏 沈立茹 张古英 刘少卿 秦亚彬 单位:河北省儿童医院药剂科 河北省唐山市食品药品综合检验检测中心