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恶性胸腔积液(malignantpleuraleffusion,MPE)是指当恶性肿瘤发生胸膜转移或胸膜本身原发的恶性肿瘤所致的胸腔积液[1]。主要见于肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤、卵巢癌等,几乎所有肿瘤均可侵犯胸膜,病理类型以腺癌最多,但还有5%~10%的患者最终找不到原发肿瘤灶[2]。目前,西医治疗MPE的常用方法主要有全身化疗、胸腔内药物灌注治疗、热疗及手术治疗等,但恶性胸腔积液往往容易复发,多数患者无法耐受反复有创的胸水穿刺或多次化疗,且单一的治疗方法效果往往不能令人满意。另一方面,中药内治、外治及中药静脉制剂胸腔灌注治疗等方法已广泛运用于临床,尤其中医外治法以其独特的优势,在恶性胸腔积液的治疗中占据越来越重要的地位,在减缓癌性疼痛、降低放化疗后的毒副反应及防治术后并发症等方面都有良好的效果。笔者通过对现有恶性胸腔积液的中药外敷疗法进行整理,以探究中药外敷疗法在恶性胸腔积液中的应用。
1中药外敷疗法的理论基础
中医认为人体是一个有机的整体,通过经络系统联系全身组织,通过运行气血精液来维持生命活动。经络作为沟通人体表里、上下的一个独特的系统,内属脏腑,外络肢节,是人体气血运行的通路。而作为脏腑气血汇聚之处的腧穴,对药物的理化作用有相当的敏感性,具有特殊的生理功能,并有双向调节作用,能使药物理化作用较长时间地停留在腧穴或释放到全身而产生整体调节作用。外敷疗法正是在中医整体观念的指导下,通过特定部位药物吸收的直接作用和穴位刺激激发经气的间接作用来达到治疗的目的[3]。
2恶性胸腔积液的中医病机与治法治则
《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》对恶性胸腔积液有十分形象的描述,“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”。《诸病源候论》指出:“此有饮水多,水气停聚两胁之间,遇寒气相搏,则结聚而成块,谓之癖饮,即悬饮。”《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》提出悬饮应用“病痰饮者,当以温药和之”的治疗原则。水饮、痰浊皆属阴性,论其病理性质,总属阳虚阴盛,输化失调,因虚致实,水液停积为患。虽然有因时邪与里水相搏,或饮邪久郁化热,表现饮热相杂之候,但比较少见[4]。故临床治疗恶性胸腔积液时,基本以温阳散结、行气利水为基本治法[5]。
3中药外敷的常用方药及选穴
中药外敷是通过药物和腧穴的共同作用来达到治疗目的。研究显示,临床贴敷用药多选用中药复方,以膏剂和糊剂为主制作药物,通过麝香、姜汁等帮助药物有效成分渗入。穴位常选择病变脏腑的腧穴、募穴,病变局部的阿是穴及病变近部腧穴。另外,对症选穴也是常用手段,包括有特殊治疗作用的腧穴及临床经验取穴。外敷药物以芥子、延胡索、甘遂、细辛等最为常用,对哮喘、咳嗽等病疗效较好[6]。恶性胸腔积液导致的咳嗽是影响患者生活质量的重大因素之一,中药外敷疗法有助于提高患者的生活质量。
4中药外敷的临床应用
4.1单纯中药外敷
林娟[7]给予治疗组脾虚痰湿型肺癌胸水患者逐水膏穴位贴敷治疗(选择穴位:肺俞、脾俞、肾俞、阴陵泉、水分、水道),对照组给予顺铂胸腔灌注,结果表明治疗组总有效率高于对照组。田鑫[8]在恶性胸水患者患侧胸后壁外敷抗癌消水膏,研究显示抗癌消水膏外敷治疗恶性胸水近期疗效为63.64%,在改善患者疼痛、气急、尿少等症状及提高生活质量方面优于白介素胸腔内灌注,且药物安全性较高。张亚声[9]取石菖蒲、甘遂、大戟、芫花为主药,外敷肺俞、膏肓、胸水病变部位,治疗后总有效率为86.0%,且在改善临床症状方面有明显优势。
4.2中药外敷联合生物制剂腔内注射
李林宇等[10]选用葶苈子、大黄等中药制成外敷制剂贴敷于患者患处,同时配合白介素-Ⅱ行胸腔内注射,总有效率为82.6%。闻彬[11]选取外敷解毒利水方进行研究,治疗组在患侧外敷解毒利水方(主要成分为生大黄、桂枝、牵牛子等),对照组给予香菇多糖胸腔内灌注,结果表明,治疗组控制胸腔积液的有效率为60.8%,对照组为61.9%,说明治疗组与对照组疗效相当。但是,治疗组在改善气喘、咳嗽及胸痛等临床症状方面优于对照组,且治疗组不良反应发生率低于对照组,说明解毒利水方外敷能够改善恶性胸水患者的生活质量。庞土友等[12]采用抗癌消水膏外敷联合胸腔内灌注白细胞介素Ⅱ治疗癌性胸液患者,总有效率为86.7%。王维等[13]用攻癌利水散外敷与重组p53基因腺病毒胸腔灌注治疗肺癌恶性胸水患者,发现攻癌利水散外敷具有与重组p53基因腺病毒相当的疗效,且联合治疗的患者生活质量明显优于单用重组p53基因腺病毒胸腔灌注治疗的患者。
4.3中药外敷联合化疗药物腔内注射
黄琼[14]采用中药外敷联合胸腔内化疗治疗肺癌恶性胸腔积液患者,不仅可以提高治疗总有效率,且毒副反应小,能有效地改善患者的生活质量。程志强[15]将40例肺癌胸水患者随机分为消水Ⅱ号外敷组和顺铂胸腔灌注组,发现两组均可提高患者的生活质量评分,而治疗组能够延长患者的生存时间,显示消水Ⅱ号外敷可达到顺铂胸腔内注射的效果。杨扬[16]以温阳逐水法外治联合局部化疗治疗恶性胸水,行顺铂首次化疗后即拔管,不再进行后续顺铂化疗,给予温阳逐水方外敷胸壁,发现在临床疗效方面,两组并无显著差异,然而在症状改善方面,中药组患者在咳嗽、乏力、气促、胸痛等症状的改善情况均优于对照组。刘匡飞等[17]自拟化瘀利水散外敷治疗恶性胸腔积液,治疗组采用化瘀利水散外敷联合顺铂灌注治疗,对照组单用顺铂灌注治疗,治疗组有效率为76%,对照组有效率为48%,治疗组在胸痛、发热等不良反应的发生率低于对照组,白细胞下降、恶心呕吐等不良反应的发生率比较并无明显差异,结果显示化瘀利水散联合顺铂可明显减轻恶性胸水治疗中的胸痛、发热等不良反应。
4.4中药外敷联合中药静脉制剂
孙树枝等[18]治疗恶性胸腔积液时,在抽取胸腔积液后胸腔注入氟尿嘧啶加鸦胆子油乳,治疗组加用艾灸疗法,并用细辛、生黄芪、肉桂等药研细末,外敷于肺俞、肾俞、中脘等背俞穴及任脉穴上,同时治疗组口服中药汤剂,重用附子、干姜、桂枝等温阳药,治疗组总有效率为88.89%,高于对照组的53.57%。孙树枝认为[18],治疗恶性胸腔积液时,除应用胸腔内注射外,应用贴敷艾灸疗法、大剂或重剂温阳药物等,通过经络的传导作用,深入脏腑,起到温通经络、调和气血、扶正祛邪的功效,为治疗恶性胸腔积液的有效方法。黎壮伟等[19]采用中药外敷联合榄香烯注射液胸腔灌注治疗恶性胸腔积液,总有效率和生活质量改善率均高于单用榄香烯注射液胸腔灌注治疗的患者。
4.5中药外敷联合热疗
洪月光等[20]采用顺铂胸腔灌注联合自拟中药(主要成分为生黄芪、乌药、茯苓皮、桑白皮等)外敷局部,同时配以深部热疗机热疗,结果表明,其总有效率及生活质量改善率均高于单用顺铂胸腔灌注治疗的患者,且白细胞下降、胃肠道反应等不良反应发生率方面均优于单用顺铂胸腔灌注治疗的患者。
5讨论
现代药代学和药动学表明,穴位敷贴药物的吸收不经肝脏代谢,可避免对消化系统和肝脏的毒副作用,最大限度地保证药物吸收率,维持较长时间且稳定的血药浓度,对其作用机制的具体研究也在不断展开。陈传江等[21]认为,在穴位贴敷疗法中,从穴位角度而言,是通过贴敷药物的化学、温度、压力等,对腧穴产生刺激,激发经络之气来实现对人体的调节作用。穴位贴敷疗法不同于现代药剂学中传统的给药方法,既避免了口服给药可能发生的肝脏首过效应和胃肠灭活,又提高了有效血药浓度。既有对穴位的刺激,同时药物也通过腧穴吸收,两者相互配合、减毒增效而产生整体效应,取得单纯用药或针灸所不能达到的治疗效果。总而言之,中药外敷治疗恶性胸腔积液有独特的疗效,与其他中西医疗法互相补充,能给患者带来较大的获益。但是在现阶段,中药外敷治疗恶性胸腔积液的相关研究仍处于起步阶段,中药贴敷方多为中药复方,成分复杂,有效成分不明确且含量低,专一性差。传统中药经皮给药理论尚未进行深入研究,中药的体外及体内渗透动力的具体机制阐述还不够完善,腧穴刺激及药物作用之间的定量关系及体内外实验相关性研究仍不够。现有的报道存在样本数较少的问题,缺乏多中心、大样本的随机临床对照试验,仍需要进一步展开研究。
作者:谢瑜 王中奇 单位:上海中医药大学 上海中医药大学附属龙华医院
