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摘要：方剂学是联系中医药基础和临床不可或缺的桥梁学科，中药学专业学生中医基础理论等相关知识学习深度不足，因而学习难度较大。麻黄汤是方剂学教材的第一方，本文以麻黄汤为例，探讨其主治证及病机、用药要点，分析精选经典案例，探究中药学专业方剂学的课程教学设计，以提升教学效果，达到中药学专业学生医药兼通的教学目的。
关键词：方剂学；麻黄汤；中药学；教学设计
方剂学是研究和阐明治法与方剂的理论及其临床运用的一门学科，是联系基础和临床的桥梁学科，是中医学专业学生临床治疗疾病的必备工具。但是，对中药学专业的学生而言，方剂学只是一门考查课。虽然是考查课，却也不可或缺。方剂是中医药的特色和优势所在，古人云：“用药如用兵”，方剂通过药物的合理组织，调其偏性，制其毒性，发挥相辅相成或相反相成的综合作用，取得良好的临床疗效。中药学专业学生只有学好方剂学，才能体会在中医理论体系指导下的中医理法方药、辨证施治的思维方式，并建立中医药知识体系，促进方剂学知识体系与其它中药方向学科的串联、融会。由于中药学专业学生对中医基础理论知识学习深度不足，没有中医诊断学等后续临床专业课程的学习，学生虽然有浓厚的兴趣，仅凭中药学专业基础知识的学习，难以理解方剂学方解中对病机、治法的分析，老师也感觉授课吃力。本教学设计旨在初期循序渐进地进行案例教学，先引导学生掌握一些中医常见疾病的辨证和病机知识，逐步过渡到案例讨论式教学，以期达到中药学专业学生医药兼通，能指导临床用药的教学目的。考虑到中药学专业学生中医基础理论、中医诊断学知识的缺乏，在实施案例教学法的初期采用引入式、注解验证式进行。本设计以《伤寒论》经典名方麻黄汤为例，探讨解表剂的案例教学设计。
1展示方剂组成
按教材要求采用PPT展示方剂的组方药材和剂量，并补充药材图片，以加深学生对组方药材的印象，复习《中药学》药材内容，也为后期学习《中药鉴定学》打基础。麻黄汤的组成如下：麻黄（去节），三两（9g）桂枝（去皮），二两（6g）杏仁（去皮尖），七十个（6g）甘草（炙），一两（3g）。
2阐明方剂的主治证及病机
2.1阐明方剂的主治证
教材选用方剂均为经典方和常用方，原书记载和名家方论选录中对方剂的主治有简洁精要的叙述，因此可采用原书主治和名家方论引入方剂主治证，既加深学生对方剂主治证的理解，又能带领学生领略传统中医药文化之美，激发学生对传统中医药文化的热爱。麻黄汤功用发汗解表，宣肺平喘。主治外感风寒表实证。症见恶寒发热，头身疼痛，无汗而喘，舌苔薄白，脉浮紧。麻黄汤源于《伤寒论•辨太阳病脉证并治》，原书主治为“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解。表证仍在，此当发其汗.......麻黄汤主之。”[1]以上描述言简意赅，一语中的，非常适合学生学习，还有利于学生记忆方剂主治证。
2.2分析方剂主治证的病机
教材方解中均有一段简单的病机阐释，如麻黄汤方解：“本方证为外感风寒，肺气失宣所致。风寒之邪外袭肌表，使卫阳被遏，腠理闭塞，营阴郁滞，经脉不通，故见恶寒、发热、无汗、头身痛；肺主气属卫，外合皮毛，寒邪外束于表，影响肺气的宣肃下行，则上逆为喘；舌苔薄白，脉浮紧皆是风寒袭表的反映。治当发汗解表，宣肺平喘。”[1]因为过于简短，学生往往理解困难，即便能理解，也偏于粗浅。从课程设置来看，本院中药学专业方剂学开设于大二下学期，学生之前仅学过中医基础理论和中药学两门专业基础课，54学时的中医基础理论学习也只是走马观花，粗浅认识中医四诊及辨证，中医辨证施治的思维体系尚未形成，因此学生普遍对方剂学中病机的学习感觉比较困难。在方剂学的教学中实施案例教学的目的是达到中药学专业学生医药兼通，指导临床用药，所以必须加强教学中的病机分析和常见病的辨证知识的恶补。在麻黄汤的教学中，将详细讲授麻黄汤证（外感风寒表实证）的病机及相应的临床表现，使学生能抓住临床辨证要点，明白其成因。对于麻黄汤证的病机，名老中医刘渡舟老先生有非常精要到位的解析，教学设计中直接采用刘老对麻黄汤证的阐释，既能加强教师对中医经典的学习，又能提高学生的学习效果。麻黄汤证症见恶寒发热，头身疼痛，无汗而喘，舌苔薄白，脉浮紧。寒邪属阴，最伤阳气，卫阳之气被伤，卫外失护，卫气不能正常地温煦肌表，所以恶寒的症状就很突出。伤寒，寒邪闭郁卫阳之气，不得宣泄，闭郁到一定程度发热。寒性凛冽，可由卫透营，既外闭卫阳，又内伤营血。寒性凝滞、收引，主痛。寒邪袭表，营血运行不畅，经脉筋肉拘紧，故见诸痛症。太阳伤寒营卫俱伤，加之寒性收引，能使营卫气血凝滞，所以会有身体疼痛。头项、腰脊是太阳经脉循行之处，寒伤太阳，经输不利，故头项强痛，腰脊疼痛。正如《灵枢•经脉》所说：“膀胱足太阳之脉，是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛腰似折。”筋主束骨而利机关，太阳“主筋所生病”，故太阳感寒则身疼，骨节疼痛。寒主收引闭敛，可闭塞全身毛窍腠理，故见无汗。肺合皮毛而主表，表闭无汗，影响肺气的宣发，故作喘。“无汗而喘”既提出了两个单独的证候，同时也揭示了无汗与喘的因果关系。伤寒的脉是脉见浮紧，浮主太阳之表。紧主三种病，一是主寒，伤寒应该脉见紧；二是主痛，伤寒有浑身疼痛，“头疼，身疼，腰疼，骨节疼痛”，更是以疼为主的，应该脉见紧；三是主实，“邪气盛则实”，伤寒符合这一特点，应该脉见紧[2]。
3方药解读
3.1诠释用药要点
以中药药性理论及功效为基础，针对主治证讲授方剂的治法和用药要点。阐明方剂中君臣佐使关系，重点讲授其中的常用经典配伍，贯穿中医整体观、辨证施治等思维体系和理念，培养中医药思维方式。中医诊疗过程是依据中医药理论，通过四诊对患者的健康状态和病变的本质进行辨识，并对所患病、证作出概括性判断，最后进行处方治疗。古人云：“用药如用兵”，方剂是针对病证组方用药，每一味药在方剂中的地位和作用至关重要，因此授课过程中需要清晰分析各味药所针对的病机和药物间的配伍意义，才能让学生透彻理解方剂的用药要点，感受经典方剂“增一分则多，减一分则少”的精要之美。方解部分在方剂学教材中有详细阐释，可沿教材思路进行教学，理清方剂中君臣佐使关系。麻黄汤方中麻黄苦辛性温，归肺与膀胱经，善开腠发汗，祛在表之风寒；宣肺平喘，开闭郁之肺气，故本方用以为君药。由于本方证属卫郁营滞，单用麻黄发汗，只能解卫气之闭郁，所以又用透营达卫的桂枝为臣药，解肌发表，温通经脉，既助麻黄解表，使发汗之力倍增；又畅行营阴，使疼痛之症得解。二药相须为用，是辛温发汗的常用组合。杏仁降利肺气，与麻黄相伍，一宣一降，以恢复肺气之宣降，加强宣肺平喘之功，是为宣降肺气的常用组合，为佐药。炙甘草既能调和麻、杏之宣降，又能缓和麻、桂相合之峻烈，使汗出不致过猛而耗伤正气，是使药而兼佐药之用。四药配伍，表寒得散，营卫得通，肺气得宣，则诸症可愈。
3.2剖析方药配伍
中药配伍的“七情”与方剂治疗复杂病情，增强疗效，减少毒副作用密切相关，方剂中相须、相使、相畏、相杀配伍较为常见。历代医家都十分重视中药的配伍，通过剖析方剂中的配伍关系，能让学生充分重视药对配伍用药经验，掌握中医遣方用药组方规律，并巩固中药学基本知识。麻黄与桂枝，属于相须配伍，辛温发汗，开腠畅营，温肺散寒；麻黄与杏仁，属于相使配伍，麻黄治咳喘偏于宣散，杏仁治咳喘偏于肃降；麻黄与甘草，属于相反相使配伍，相反者，麻黄宣发，甘草补益，相使者，甘草助麻黄宣肺益肺，麻黄助甘草化痰祛痰；杏仁与甘草，属于相使配伍，益肺降逆；桂枝与甘草，属于相使配伍，辛甘益气温通。
3.3理解加减变化
《方剂学》教材中的加减变化多为在主证主病不变的情况下的一些随症加减，治疗一些兼病兼证，不可因药味的加减而改变方剂的基本结构组成。麻黄汤证若喘急胸闷、咳嗽痰多、表证不甚者，去桂枝，加苏子、半夏以化痰止咳平喘。若鼻塞、流涕重者，加苍耳子、辛夷以宣通鼻窍。若夹湿邪而兼见骨节酸痛，加苍术、薏苡仁以祛风除湿。兼里热之烦躁、口干，酌加石膏、黄芩以清泻郁热[3]。
3.4强调使用注意
使用注意相当于方剂的禁忌症。近年来中医药的医疗保健作用被大众广泛认可，但是由于西医生缺乏中医辨证知识，患者自行用药等造成中药、中成药滥用，出现很多毒副作用和不良反应。方剂针对特定的证，临床用之得当，可以治疗或纠正疾病所表现出来的症状；若使用不当，则可能反助病势，加重疾病或导致新的病症。所以，使用注意也是要特别强调的内容。使用注意是方剂功效作用的延伸，对某些特殊体质、病症禁用，与中药证候用药禁忌有关。麻黄汤为辛温发汗之峻剂，故《伤寒论》对“疮家”“淋家”“衄家”“亡血家”，以及外感表虚自汗、血虚而脉兼“尺中迟”、误下而见“身重心悸”等，虽有表寒证，亦皆禁用。麻黄汤药味虽少，但发汗力强，不可过服，否则，汗出过多必伤人正气。正如柯琴指出：“此乃纯阳之剂，过于发散，如单刀直入之将，投之恰当，一战成功。不当则不戢而召祸。故用之发表，可一而不可再。”（《伤寒来苏集•伤寒附翼》卷上）
4案例选择
案例是整个教学过程的载体和依托，直接决定案例教学的成败。在方剂学案例选择上，尽量精选中医学中名师大家经典案例。入选案例首先要求来源真实，难度适中，需要用合方治疗的伴兼病兼症的复杂案例会加大学生理解的难度，同时冲淡主题方剂的讲授，导致重点不突出。其次，要求案例信息充足，主症突出并相对典型。在实施案例教学之初，学生基本的中医临床知识匮乏，采用案例引入式或案例验证注解式教学法进行教学。引入式教学指教师在讲授方剂前先向学生展示案例，然后分析太阳伤寒麻黄汤证的病机，针对病机引入麻黄汤的组成及用药要点，分析其中用药要点和配伍关系，最后进行方证对应的解析。验证注解式教学指教师先讲授方剂的理法方药，然后进行典型案例的分析说明，以加深学生对方剂的体会和理解。无论是哪一种方式，都必须在教学中恶补中医临床辨证基础知识，为达到学生医药兼通，指导临床用药奠定基础。精选案例如下。案1陈某，男，24岁。初诊时间1965年10月9日：昨天打篮球后用凉水洗澡，今早感恶寒身热（体温38.6℃）、无汗、头痛、身酸痛、口不渴、舌苔薄白、脉浮紧。此属太阳表实证，治以发汗解表，予麻黄汤。麻黄三钱，桂枝二钱，炙甘草二钱，杏仁三钱。结果：上药急煎即服，并加盖棉被得微汗出，热渐退，未再服药，调养2天自愈[1]。本案患者有感寒受凉史，并见恶寒身热、无汗、头痛、身酸痛、口不渴、舌苔薄白、脉浮紧等，乃典型的风寒表实证，故予麻黄汤治之则愈。此案中患者为青壮年，无内伤杂病，病因单纯———感寒受凉，因而太阳伤寒表实证症状表现突出，辨证简单，易于判断，用方即为麻黄汤原方，并无加减变化。可用于引入式教学，分析太阳伤寒表实证的病因病机分析。这类案例在日常生活中多发，容易吸引学生注意力，引发学生学习兴趣，培养学生在日常学习中应用中药的习惯，从而加强学生的专业热情，增强主动学习意识。案2余友沈镜芙之房客某君，12月起，即患伤寒，因贫无力延医，延至1月之久，沈先生伤其遇，乃代延余义务诊治。察其脉浮紧，头痛，恶寒，发热不甚，据云初得病时即如是。因予麻黄6g，桂枝6g，杏仁9g，甘草3g。又因其病久胃气弱也，嘱自加生姜3片，红枣2枚，急煎热服，盖被而卧。果一刻后，其疾若失。本案患病虽然已有1月之久，但症见恶寒重、发热轻、头痛、脉浮紧，说明风寒表证仍在，尚未传变，故仍以麻黄汤发汗解表[4]。此案中患者病情稍微复杂一些，同为风寒表证，但患者体质虚寒，病程较长，好在寒邪尚未入里化热，所以表证症状也较为典型。因患者病久胃弱，用方稍作加减，加姜枣振奋胃气，补益脾胃，亦有扶正祛邪之意。本案稍有难度，但并不是很复杂，只是简单加减，可用于验证注解式教学中，让学生理解“久病必虚”之理，明白扶正祛邪，双管齐下，使正旺邪出的综合治法。案3王某，男，42岁。患者于昨夜发热，体温38.90℃，今晨来诊仍发热，头痛，颈项强直，肢体酸楚而痛，流清涕，心烦欲呕，食减而不渴，脉浮紧，舌苔薄白。麻黄汤加味主之。药物组成：麻黄6g，桂枝10g，杏仁10g，法半夏6g，防风6g，甘草6g，生姜3片。嘱温服而卧，取汗自愈。殊料病人家属畏忌麻黄一药之温，恐燥热伤津，自行将药中麻黄减除，服一碗，未得汗，见其烦躁，热势反增，体温升至39.7℃，继服第二碗，则头痛如裂，身痛如被杖，恶寒较昨日更甚，疑为药不对症，急视之，脉来浮紧急，苔白腻，呼痛呻吟，虽言失治，幸喜表寒证型未变，仍用原方，服药两次后，温服而卧，稍顷汗出热退，表邪解，脉静身凉而愈[4]。本案以风寒束表为主，兼有胃失和降，治当发汗解表，和胃降逆，故用麻黄汤加防风解表散风，辅以法夏、生姜降逆和胃。临证时只要辨证准确，用量得当，则不必多虑药物之峻烈。若医者、患者畏用麻、桂之辛温，当用不用，轻者无效，延误治疗，重者则生变证。此案患者病情较为复杂，既有风寒束表，又有胃失和降，同时因为患者家属错用，导致病情加剧。此案有两个重点，一是麻黄汤加减的依据，病人头痛，颈项强直，肢体酸楚而痛，说明表证较重，加防风解表散风，增强麻桂辛温解表之力；病人胃失和降，加法夏、生姜降逆和胃。通过分析加减运用让学生理解在主病、主证不变的前提下，随症加减更能适应病情变化的需要。二是患者家属自行减除麻黄汤君药麻黄后，患者出现病情加重的情况，一碗体温急升，二碗头痛如裂，身痛如被杖，桂枝辛温助热，发汗解闭郁之力弱，失去君药麻黄发汗解表的主导作用后，导致患者体温因桂枝助热不降反升，表郁不得解。通过分析错用后的病情变化让学生理解方中君药的重要地位和作用，明白病情变化的机理，说明方剂的证候禁忌。
5麻黄汤方证对应小结
通过典型案例分析，强化麻黄汤的适应征、麻黄汤证的病机和临床表现，加强学生对太阳伤寒表实证的理解，以便于在实践中学会识证和辨证，因而能够正确指导临床用药。中药学专业的学生毕业后没有处方权，临床课程学习不足，他们不需要也没有必要按中医学专业的要求严格四诊合参准确辨证施治。但是，掌握基本的中医理论、辨证知识对于临床用药的把关、指导、推荐乃至中药新药的研究开发绝对是不无裨益的。我们采用案例教学法的目的是使学生通过案例学习懂中医精中药，案例分析教会学生懂得太阳伤寒表实证的病机和典型临床表现，但授课的重点仍在于药证对应，阐明用药要点，解析方药配伍，将理法方药融为一体，全面掌握方剂，做到既能知方、懂方，更会用方。因此，案例分析后要进行方证对应分析小结，重点仍落在方药上，这是有别于中医学专业方剂学教学之处。同时还能培养学生的挑战性或批判性思维能力，促进方剂学知识体系与其它中药方向学科的串联、融会，使学生较好地将方剂学知识运用于药物制剂、药物分析、植物化学、药品营销等科目的学习及今后的新药研究和成药生产等工作中，同时教师的逻辑分析能力、综合判断能力及推理论证能力均可在筛选、讲解病案中潜移默化地得到锻炼与升华，形成教学相长的良性教学循环。
参考文献
[1]邓中甲.方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2010:30.
[2]王庆国.刘渡舟伤寒论讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2007：54-55,
[3]王付.学用麻黄汤及其衍生方的思考与探索[J].中医药通报，2013，12（3）:15-17.
[4]连建伟，李翼.方剂学案例版[M].北京：科学出版社，2007:1.
作者:覃容贵 罗忠圣 徐昌艳 李相陵 范菊娣 单位:贵州医科大学药学院 贵州省中国科学院天然产物化学重点实验室