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1资料与方法
1．1方法
1．1．1实验组住院期间开展优质护理服务，实施包干责任制整体护理。每位患者都有责任护士全面、全程负责，从入院到出院及出院后提供连续的、专业化的、个性化的、主动的护理。评估患者的一般资料包括姓名、年龄、民族、职业、文化程度、宗教信仰、个人爱好、生活方式、生活规律、生活自理情况及心理状态等，根据患者的具体情况，责任护士对患者实施个性化护理，相关结核病知识宣教、治疗知识等健康教育、出院回访等。
1．1．1．1根据工作经验，结合国内调查资料评估影响患者服药依从性的因素。（1）自身因素：年龄（年龄越大依从性越差）、文化、心理、宗教信仰、生活习惯、家庭背景等。（2）对疾病的认识：对结核病相关知识的了解程度欠缺及治疗知识的不了解。（3）药物不良反应：如肝功能损害、恶心呕吐、药物过敏等不良反应带来的后果而产生依赖。由于抗结核药物的不良反应较大，患者难以承受而影响治疗依从性。（4）治疗耐药性：由于不规则用药、乱用药、使用药物中断而产生。（5）遗忘：研究表明，只有一半的患者遵从医嘱治疗用药，其中遗忘是常见的原因，遗忘是由心理作用产生，因为患者服药会时时提醒自己生病。（6）治疗费用：结核病时间长，费用高，如经济条件差，患者难以接受和坚持。（7）生活不规律：有些患者治疗随意性大，存在自行中断化疗的情况。（8）疗效不明显：结核病治疗时间长（6个月至2年），患者往往感觉疗效不明显。（9）擅自停药：自觉症状好转，错误地以为疾病已治愈，患者症状减轻或消失而擅自停药。
1．1．1．2不依从服用结核药不仅增加医疗费用，而且致使治愈率降低和产生耐药性。因此，为提高患者的治疗依从性，本组从去2011推行优质护理，实施责任护士在治疗、护理及健康指导等包干负责。以下几个方面为实验组患者服务。
（1）加强疾病知识宣传：从患者入院主管护士就对患者进行入院介绍、入院宣教、入院评估，从而掌握患者的一般资料，了解患者的生理、心理、文化、家庭、对结核病的了解程度等，根据患者的具体情况制作小卡片———健康教育处方。每月召开一次工休座谈会或版报、宣传册、治疗、护理等向患者和家属讲解结核病的相关知识，包括疾病的发生，传播途径、表现及并发症的预防和观察以及疾病的发展、转归、预后等，做到早发现、早隔离、早治疗，告知正规、按疗程服药及遵从医嘱的重要性和必要性，以及产生耐药性的危害性。使患者之间、医患之间进行沟通，树立患者战胜疾病的信心，达到提高患者治疗的依从性。
（2）加强治疗指导：提高患者的治疗依从性，采用医护联合、医护一体化的方式。医生确定治疗方案后向患者讲解治疗的疗程、用药方案等，护士制作发放健康教育处方向患者讲解服用的药物、服用方法、药物的不良反应及如何减少不良反应的方法、注意事项等。护士每天通过治疗及护理时与患者交谈沟通，了解病情治疗、服药情况、心理状态、对疾病的认识和相关知识的掌握情况，以及患者用药后的反应及效果观察，及时与医师沟通、反馈，并与医师讨论治疗方案，为患者制定一个更合理、患者更能接受的治疗方案，让护士参与其中。与患者交谈时，要使用亲切的语言增加其信任感，根据患者情况和受教育程度提供浅显易懂的口头语和书面信息，向患者讲解治疗的必要性，合理接受治疗，住院期间每日采用全程直接面视下督导全程化疗（DOTS）。出院患者用药方案尽量适应患者的生活工作习惯，设计对患者友好且易行的包装，简化用药方案，在药品的外包装上用醒目的笔注明服药方法或设置发光装置来提醒患者按时用药。叮嘱患者把药物放在使用方便的地方，建立服药小卡片，并标明用法用量，每次服药使用闹钟提醒，对记忆力差、老年或耳聋的患者更要有耐心，最好在药盒上写清楚用法及用量，防止错服和误服。出院患者建立电话回访登记本，责任护士每月电话随访或建立QQ群，了解患者服药有无任何不适及药物不良反应等情况，以便及时与患者交流，对患者做相关指导，教会家属督导服药。
（3）减少不良反应及药物因素的影响：药物的不良反应可影响依从性，因此加强用药监督，通过治疗药物监测推算给药时间、剂量，要加强药物信息的搜集和多与患者交流，根据患者情况尽量选择高效、低毒、不良反应小，联合运用，方案个体化，服用方便，避免药物的不合理使用及配伍，减少不良反应的发生，消除患者的思想顾虑，提高患者的依从性，从而提高疗效。
（4）加强健康教育：健康教育的效果可直接影响患者对治疗的依从性，通过健康教育建立一种良好的指导合作与参与型的护患关系，通过各种各样的形式和渠道的健康教育与患者加强联系及信息交流，使患者充分了解疾病知识，回答患者提出的问题，了解患者的用药情况及督促科学用药，向患者讲解规律用药的重要性及不规律用药的危害性，使患者能坚持、规律、按疗程用药，从根本上提高患者用药的依从性。
（5）心理护理：心理护理是建立在与患者相互沟通与信任的基础上，责任护士要主动与患者沟通，在开始阶段就让患者了解其病情和治疗，对每位患者进行全面的评估。护士以和蔼亲切的态度与患者谈心，倾听其心声，给患者精神安慰，为其排忧解难，建立融洽的护患关系，耐心听取患者主诉，给予充分的同情和理解，取得患者的信任，消除其恐惧、焦虑心理。提高患者正确认识自己，认识疾病，从精神和心理上树立战胜疾病的信心，提高患者的治疗依从性。
（6）调动支持系统：许多研究表明，支持系统的好坏与结核病的发生、发展、转归有一定的关系。支持系统是一种社会心理，刺激因素会影响患者的身心健康，通过提供正确、合理的家庭社会支持，改善家庭和社会环境，让家属参与其中，并进行监督，能提高患者的治疗依从性。对照组采用功能性护理：予以结核病常规护理，主管医师每月口头讲解，对患者进行单纯治疗上的宣教。
1．3全程规则治疗依从性评价标准
采用Morisky－Green（MG）测评表从4个方面分析患者的服药依从性。（1）是否偶尔或经常忘记服药。（2）是否不坚持服药。（3）当自觉症状缓解时，是否擅自停止服药。（4）当有不良反应时，是否自行减量或停药。询问回答为“是”评为0分，回答为“否”记为1分。最后累计总分为4分即为服药依从性佳，反之为服药依从性不佳。由责任护士每月定期召开一次公休座谈会，讲解治疗及疾病等相关知识，并填写一般情况、服药情况和病情评估表，每月对其进行效果评估，听取患者意见，并根据患者意见进行改进措施，对未掌握治疗相关知识及内容的患者进行再次宣教，直至掌握。出院患者的责任护士每月电话随访、评价1次，随访半年。
1．4统计学处理
采用SPSS13．0统计软件对两组患者药物依从性进行比较，采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组患者服药依从性比较实验组患者的服药依从性明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。2．2两组患者治愈率比较实验组患者的治愈率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。
3讨论
结核病是一种慢性的、需要长期正规抗捞治疗的、呼吸系统的传染性疾病，由于抗结核治疗时间长，不良反应大，很多患者难以坚持服药。因此，结核患者治疗依从性的好坏是直接影响疾病治疗的关键因素。所谓治疗依从性，是指患者对治疗和治疗行为遵从的程度，也就是患者对医嘱用药、是否定期服药、是否配合治疗等治疗措施的遵从执行程度，治疗依从性的好坏直接影响治疗效果。有学者研究表明，遵从医嘱规律用药较好的肺结核患者复发率仅为1．1％，遵从医嘱规律用药一般的患者复发率为5．9％，遵从医嘱规律用药差的患者复发率为50．0％。本组对结核病患者在住院期间实行优质护理服务，即对患者实施包干责任制的整体护理，深入以“患者为中心”的理念，协助医师实施诊疗计划，密切观察患者病情，及时与医师沟通，随时与患者沟通，对患者开展健康教育、康复指导，提供心理护理，针对患者具体情况实施个性化护理，努力为患者提供全面、全程的优质护理。通过对患者入院的资料搜集，对患者的整体一般资料进行评估，对患者在住院期间的生理、心理、社会的全面评估，从而进行综合的、动态的、反复的护理干预：
（1）对老年患者更多关心，特别是耳聋、记忆力下降、行动不便等特殊情况的用药指导，按时提醒、直接面视下督导服药，并让家属参与其中，家属每天可将所用药物预先配好，并将所需药物立于小卡片上，保证治疗安全，监督患者服药，医师尽量将疗程的复杂程度降低，为患者提供安全、经济、合理、有效的方案，减少服药次数，从而提高患者药物治疗的依从性。
（2）强化了责任护士与患者交流沟通，实施心理护理，给予理解和同情，与患者建立良好零距离的、伙伴型的护患关系，按照“引导－合作”型医患模式，消除患者的思想顾虑，让患者和家属重视疗程，使患者在接受护理过程中充满信心，并积极主动地参与到医疗护理活动中。
（3）做好疾病知识及治疗的宣教，在治疗前给患者讲解所用药物的疗程、药物名称、剂量、服药方法及不良反应等，教会患者对不良反应的观察，提示患者用药过程中的注意事项，责任护士也应加强对患者督导诊视的频次，一旦出现不良反应及时报告医师处理，鼓励患者坚持用药、按疗程服药。
（4）建立全面的、多元化的健康教育体系，根据患者对结核病相关知识的缺乏程度和文化教育水平进行个性化的宣教，通过专题栏、书面指导、个别咨询、团体指导等方式进行健康宣教，加强对结核病相关知识的理解，让患者认识到遵从医嘱用药的重要性。简化疗程，重视药物的不良反应，加强对患者督导诊视的频次和对患者出院后的电话随访及督导，并追踪观察，针对在用药过程中存在疑问进行指导，给予讲解，提醒患者按时服药。多与患者沟通，针对患者出现的具体情况对患者和家属进行依从性联合干预，采用“医护一体化”的整体护理。
（5）为患者提供全程的、全面的、专业的、个性化的护理后，实验组患者的治疗依从性明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．01）；实验组治愈率达95．74％，显著高于对照组（88．76％），差异有统计学意义（P＜0．05）。本组结果显示，对结核病患者在住院期间实行包干责任制优质护理服务，对患者实施个性化的护理，能有效提高患者的治疗依从性，降低复发率和耐多药结核病的发生，从而达到治疗效果，提高治愈率。
作者：蹇泽英 单位：重庆市公共医疗卫生救治中心八病区
