前言：寻找写作灵感？中文期刊网用心挑选的县级医院护理病历书写缺陷与对策，希望能为您的阅读和创作带来灵感，欢迎大家阅读并分享。
【摘要】护理病历材料十分重要，通过护理病历能够了解到护士对患者病情的观察及治疗状况，是医疗病案文件中具有法律效应的重要文件之一。由于临床护理工作的繁重，护理病历书写常常存在不同程度的缺陷，往往是由于护士专业知识缺乏，对法律的认知度不足，自我保护意识欠缺，不够注重护理病历书写所造成。本文通过对我院护理病历书写中的缺陷给予分析，并提出通过管理、培训学习、督查干预、持续整改等相应的对策提高护理病案书写质量，降低护理所致的风险和纠纷的发生。
护理文书指的是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。具体为护士观察患者病情并实施护理方法的客观、真实的连续性记录。护理病历不但是护士对患者实施治疗护理的具体文字记载，还是权衡护理质量的重要标准，为医疗事故鉴定提供主要事实依据，因此其对于护理工作而言极为关键，具备良好的使用价值。护理人员必须规范护理病历书写，客观、真实、及时、正确的完成，并妥善保管，严防护理病书写缺陷导致的医患纠纷。我院严抓护理文书质量，每月依据广西《医疗病历书写规范》进行严格督查，以提高我院护理质量。
1基本情况
我院是一所二级甲等县人民医院，开放床位480张，分12个临床科室，由医务科、护理部组织每月对所各科室病历进行质量检查。2016年1月至2016年6月每月随机抽查各科室在架运行病历份5份，其中危重患者或者一级护理病历2份，普通病历3份，同时抽查各科出院终末病历各10份，共抽查病历总数1080份，发现302份病历存在不同程度的护理缺陷，占抽查病历总数27.96%。
2护理病历缺陷
2.1护理病历书写中具体缺陷汇总表
2.2护理病历书写主要缺陷
2.2.1体温单
①眉栏、尾栏内容填写未完整或记录不准确，与医疗记录具有出入；②没按医嘱要求记录病患的体重与血压；③未将病患的请假外出状况进行记录；④未准确记录病患入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间；⑤测量次数不达要求没，有记录病患在物理降温后的状况；⑤所记录的内容与病情不符，没有同时记录短绌脉病患的心率与脉搏的数据，⑥没有将病患的出入量记录在病案中[1]。⑦药物皮试记录内容、时间不准确或者遗漏记录。
2.2.2护理记录
①护理记录不够客观、及时、真实地记录医护人员的护理行为乃至病患的病情变化，未使用医学术语描写症状、体征，内容欠缺专业性；②护理记录欠缺正确性，与医生病历的记录具有差异，同一时间生命体征记录、出入量等与其他的护理文书不相符，如护理记录患者离院，而体温单上有记录；③护理记录常漏记或者把护理记录采取简化处理，病情变化处置后没有进行效果记录，缺乏连续性，不能展现出动态、连续的护理过程；④机械依照其他人员的记录复制、粘帖进行记录或者提前记录依照自身的主观理念进行记录，而非依照实际状况进行记录，使得护理记录失真；⑤护理记录缺乏相应的逻辑性、专科性，特殊护理措施并未展现于护理记录当中，并且护理记录也未展现出病患在情绪方面的改变，以及健康方面的状况[2]。
2.2.3医嘱单
①医嘱药品剂量不正确或者缺用法，护士按常规执行；②医嘱开具时间和执行时间具有差别，在执行医嘱时没有及时进行审核；③执行口头医嘱，令医嘱时间与记录不符，医嘱执行后漏签名或者超时执行④临时停药，医嘱执行单中护士没有及时签署停止字样，令出院后医嘱执行单中的药量数额与结算单中的数额不符
2.2.4护理计划单、风险评估、宣教单等
护理计划单的不足通常体现在护理在规划中欠缺整体性，内容不完整、护理方法说明的不够详尽，护理计划的针对性不足。患者风险评估不如实、按时评估记录。宣教单等其他文件记录的主要缺陷是遗漏记录
2.3缺陷的分析
护士责任感较弱，法律意识浅薄。不具备应有的自我保护意识，未了解护理记录在医疗纠纷当中的重要性。盲从执行不正确或医生尚未签字的口头医嘱，不认真和及时书写记录。护士未真正理解、重视到护理病历的举证作用和在医患双方合法权利中的意义。对于临床护理而言，护士通常仅注重处理病人的实际问题，而并未注重护士文书的记录，时常发生错记、漏记的状况。
2.3.1护士欠缺工作责任感
在治疗和护理病患时不够认真，特别是工作繁忙时常常采取回忆性护理记录，导致未客观记录病患的情况。书写记录后未常规浏览检查有无错漏，明显的错误记录也未及时发现。
2.3.2护士欠缺护理病历书写的基本功
部分护士理论能力不足，在业务方面能力较差、语言表达能力欠缺，护理病案书写基本功不够扎实，无法满足临床护理的服务所需。未认真观察病情，记录内容未抓住重点。
2.3.3欠缺评估技巧
护士通常并未全面了解病患的状况，在与病患沟通时欠缺针对性，从而无法掌握第一手信息，对患者实际风险与评估记录不相符。
2.3.4欠缺对护理人员的信任
护理工作量较大，并且有些病患及家属并不信任护士，认为护士只是作为听从医生医嘱的人员，所以在出现病情时并未对护士进行描述，从而则会导致护士不够充分了解病患的状况，导致在信息采集与治疗护理方法方面不够正确。
3县级医院护理病案书写中缺陷的对策
3.1强化护士业务学习，提升护理人员的业务能力
护理部与科室应当有计划的进行业务学习，强化护理人员在基础理论与专科知识方面的培训，并通过每天提问、每月考试、季度审核的方法令理论学习形成制度化、经常化。注重理论结合实际，科室护士长每周应当对和住院病患进行一次查房，及时评价记录书写的问题，并提出改进的方法。
3.2强化护理人员的法律法规学习，提升护士的法律意识与维权能力
组织护士学习法律法规并提供机会学习法律，让护士通过法律的角度意识到自身的重要性，通过法律的方向看待护理记录的重要性，在工作当中随时警惕，正视医疗护理行为，书写护理记录时应当严格依照写我所做的、做我所写的、记录做过的，确保护理记录的正确性、客观性以及真实性。
3.3强化护理病历的质量控制
医院建立病历质控部门，设置护理部、护士长、护士三级质控管理体系，所有科室都设立有病历质控管理员，建立病历质控职责、方法与程序，通过自查、互查以及抽查的方式，在环节与终未当中检查，依照PDCA的方法持续改进质量。确保出院病历的质量，将重点病历、重点环节、重点护士等工作做好。制定护理文件评分标准，在重点缺陷方面加大督察的力度。重大问题应当着重治理，重大缺陷应当给予否定。通过与科室绩效管理相结合，每个月进行评优并给予奖励，奖励优秀病历和优秀科室，有效激发护士的积极性，从而提高护理病历的质量。
3.4强化医护沟通
病历书写规范方面应当实现医护一起抓，医生书写病情变化参考护理记录，由于病情变动、用药时间等方面都是护士最先知晓，从而对客观记录以及医护记录一致性极为有利。抢救完成后应当及时督促医生将抢救医嘱补全，医护之间及时进行核对。实现医护之间的交流，出现问题时应当互相协商，以便能够令记录更为规范[3]。
3.5正确配备人力，建设良好的护患关系
护士应当掌握正确的沟通方面，获得病患的认可，了解更多的重要信息，从而有利于做好护理记录。
3.6改进护理文件的设计
各种护理文件逐步推行电子化，同时对护理表格的设计给予改进，改进的核心则为依照护理书写要求，展现专科特征，有利于护士书写。通过使用表格式的护理记录单，从而有利于护理记录在内容方面更加标准、更为规范，将护理记录的质量显著提高，不但节约了时间，还降低了护理书写时的缺陷。最好通过国家或政府等部门设置的统一化护理记录单，有利于教育及护理的规范化管理，还会对提高护理病历书写的质量极为有利。综上所述，护理病历书写记录了病患接受治疗以及护理的整个过程，在病案管理和医疗纠纷中十分重要。护士在提升自身专业技术能力下，必须加强综合素质的培养，时常进行法律、法规的学习，提升法律意识以及自我保护意识。加强护理病历书写的基本功，提升认知和书写能力。科室强化护理记录书写的质量与管理，确保护理记录的真实性、正确性、完整性、客观性。降低由于护理病历书写中产生的失误而出现护患纠纷，从而进一步保障护患之间的利益，令护士工作进行的更为顺利。
参考文献
[1]陈秀女,李江玲,等.护理病历中存在的问题及对策[J].解放军护理杂志.2010,(27):647-648.
[2]普宁.浅谈护理病历存在问题及对策[J].中国中医药咨讯,2010,(2):43.
[3]凌云霞,肖丽佳,商艳霞,等.表格式护理记录单的使用与效果[J].护理管理杂志,2012,(6):445-446.
作者:陈柳 单位:象州县人民医院