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摘要：
目的了解高原环境下影响方舱医院护理工作的主要因素，为高原环境下的卫勤保障工作提供参考。方法采用现象学研究方法，对参加西藏方舱医院工作的10名护士进行访谈，对访谈资料运用Colaizzi法进行分析。结果提练出高原高寒环境的影响、人员的影响、物资的影响、心理压力的影响、方舱性能的影响等5个方面的主题即影响因素。结论方舱医院在高原环境下存在人、物及环境方面的问题，应进行针对性改进，保障高原环境下方舱医院护理人员正常工作。
关键词：
方舱医院；高原环境；护理工作；影响因素；质性研究
2007年，新型医疗方舱装备配发我院，在汶川、玉树抗震救灾、重大演习等医学救援、卫勤保障、应急突发事件中发挥着重要的保障作用［1－3］。2015年6～9月，我院野战方舱医院配属某部队赴西藏参加“2015－某A”实战演习，主要任务是配属演习部队进行高原卫勤保障、自我保障能力训练和演习中科目展示。方舱医院经铁路运输至拉萨，5d后摩托化机动至羊八井。到达配置地域后按照二级医院展开工作，负责伤病员接诊、治疗、抢救、手术，向拉萨总医院后送转诊，官兵体检和巡诊等。虽然方舱医院第2次赴高原执行任务，但在环境气候、方舱性能、后方保障等方面与第1次玉树抗震救灾相比，不确定性因素更多。为了探讨这些因素对护理工作造成的影响，以及需要改进之处，笔者以资料饱和为原则对参加西藏方舱医院工作的10名护理人员进行了深入访谈，报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料
2015年6～9月赴西藏方舱医院护士共16人，其中现役军人2人，非现役文职14人。14人参加过玉树抗震救灾。采用目的抽样法选取本次研究对象。入选标准：赴藏前期系统地进行了高原适应性训练；参加方舱医院工作2个月以上；直接参与护理值班。样本量以受访者资料饱和为标准［4］。访谈10人，男3人、女7人，年龄23～39岁，均为本科学历，其中1人为现役军人；护龄2～23年，赴高原地区工作次数1～2次。在方舱医院岗位：病房6人，其中护士长1人；手术、急救、消毒供应方舱各1人；专职管理护士长1人。
1．2方法
1．2．1资料收集方法
选择任务结束后1个月进行访谈，以避免护理人员因返回平原后出现记忆力减退等高原脱适应症［5］所带来的不准确性。通过面对面、一对一的半结构式访谈方式收集资料。遵循知情同意、自愿性和保密性原则，访谈前向受访者说明研究目的、方法及内容，并在知情同意后录音。根据目的设计访谈提纲，访谈提纲包括：①高原环境下影响方舱医院护理工作开展的主要因素有哪些？②方舱医院的工作，高原与平原有哪些不同？访谈中仔细倾听，不随意打断，适时追问，做好笔录。访谈中无新的内容产生时停止，访谈时间30～40min，用N1～N10代替姓名。
1．2．2资料分析方法
每名访谈结束后的24h内由研究者本人对访谈录音逐字逐句进行转录，与笔记核对，将资料整理成文字。依据Colaizzi［6］的7步分析法进行资料分析：即仔细阅读所有资料；析取有重要意义的陈述；编码反复出现的有意义观点；将编码后的观点汇集成主题；写出详细无遗漏的描述；辨别出相似的观点；返回参与者处求证。
2结果
2．1主题一：高原高寒环境的影响
2．1．1高原反应重
羊八井地区平均海拔4400m，山上空气含氧量低。进入高原的第1周，方舱医院工作人员共119人，发生高原反应110人，发生率为92．4％；10名被访谈者均出现头痛、胸闷、心慌、口唇发绀，指脉氧＜0．90、睡眠时间短等高原反应。N1：“尽管是第2次上高原，也提前服抗高原反应药物，但没有想到比在玉树时的高原反应还重，男同志还要承担很多体力活，明显有胸闷和心慌，护理工作时力不从心。”N4：“在平原时没觉得整理箱和铁床有多沉，高原下太沉了，搬运耗费体力大，测指脉氧＜0．85，高原反应比在玉树重得多。”N6：“保障任务非常重，夜班频繁，睡觉时经常被憋醒，高原反应持续时间长。”
2．1．2护理操作影响大
羊八井一天有四季，昼夜温差10～12℃，外界温度的变化严重干扰了各种电子设备的有效运转；气压过低，常规的护理操作受到影响；风沙大，无法保证无菌操作质量。N2：“输液时输液的管道经常有气泡，需要不停地弹，增加了不必要的工作量。而且操作台按照摆放规定在门口，风沙大时一天需要不停擦拭还是很脏，无菌操作难以有效保证，在玉树抗震时没有看到过这样的现象。”N3：“温度太低，监护仪、血糖仪根本就打不开，血压计水银外溢测量不准确，越着急越是不能用。”
2．2主题二：人员的影响
2．2．1人力配备不足
没有充分考虑因工作人员高原反应重致人力不足的因素。N7：“不到1周，就有3名护士反应很重，其中1名护士还被送山下了，护士人力更紧张了，身兼数个岗位，工作质量受影响。”N9：“玉树抗震人员不足时有当地的医务人员补充，这次人员不足因为没有预备量，只能从医院临时调动，人员补给时间长，护理工作很受影响。”
2．2．2全科知识不足
为提高高原地区突发情况时医护人员的救护能力，医院多注重加强护士应急能力的考核和培训，全科护理的培训明显不足。此次伴随的卫勤保障多以高原环境下的常见病和多发病为主，护士对专科疾病及术后护理等知识欠缺。N1：“不知道高原环境下阑尾炎伤口的愈合与平原的区别，对高原下常见病多发病的学习不够。”N5：“对手外伤再植护理不熟悉，这里电讯信号弱，电话和网络不通畅，无相关书籍查看，护理有局限性，要是有个小型图书馆就好了。”
2．3主题三：物资的影响
2．3．1准备不充分
此次保障任务涉及多个部队官兵，野战环境下的卫勤保障不确定性因素多，虽然前期进行了充分评估，但到达配置地域后远远超过了预期，物资准备明显不足。N4：“高原下肛周脓肿，痔急性发作的手术偏多，肛门镜等设备却准备不充足，影响了手术开展。”N5：“准备了500根吸氧管，但每天吸氧人太多，根本不够用，只能消毒复用。”N8：“消毒液准备少，文书表格类准备太多，又沉又没实用性。”N10：“体温计、血压计受高原环境干扰，无法正常工作，对护理工作有很大影响。”
2．3．2管理欠科学
物资准备和管理按照“三分四定”的要求进行，弊端是物资分散在各组，人员只熟悉自己所分管的整理箱。N10：“我被临时调度了2次，不可能对所有装箱的物资熟悉，用时到处问到处找。”N8：“寻找物资时翻箱倒柜，不知道别人放在什么地方，箱子多，找起来麻烦，不方便。”
2．4主题四：
心理压力的影响演习任务由计划的1个月延长至3个月，对驻训队员的身心都提出了严峻考验，大多数人出现了不同程度的心理变化。且曾参加过灾害救护工作的文职人员比未参加过灾害救护的文职人员在灾害救援时会面对更大的心理压力［7］。N8：“参加玉树抗震，刚到那里，每天头痛、失眠，1个多月后才适应。这次海拔比玉树更高，不知道是心理作用还是体质变差了，总感觉这次高原反应比玉树更重，更难受。”N10：“自己高原反应持续了2个月，自己边吸氧边哭。”N6：“什么时候下山不知道，孩子今年要上学，真想回家。”N3：“（在方舱医院时）担心医院在高原补贴和后期体检上没有更好的保障。没想到返院后院领导那么重视，价值得到了体现，心里很温暖，下次让我去还去。”
2．5主题五：
方舱性能的影响方舱医院在应急救援方面发挥着独特的优势，但也有其弊端。N7：“电舱突然断电，各舱都无法独立工作；配备的急救床太短太窄，体位护理功能满足不了。”N9：“高原灭菌需要利用纯净水，可后期大家的生活用水都难以保证，更不能保证正常设备用水，对设备的伤害很大。”N8：“高原下各种管道脆性增加，当地购买很难。”N10：“很多物资箱太沉不实用，使用起来麻烦，不利于高原下工作。”N2：“高原气候天气变化快，刮风下雨是常事，碰到大风大雨时帐篷内全是水和泥，帐篷太老了，操作环境差，影响护理安全。”
3讨论
3．1改变流程，集束化管理，减少高原高寒对操作和设备的影响
因方舱单元的保温性和密闭性好，可最大限度地减少恶劣环境所带来的仪器无法正常运转、无菌操作受影响等问题，我们改变了部分工作流程，进行集中管理。如改变治疗操作和仪器设备的放置地点，将病房单元改为方舱单元，所有操作尽可能在较为集中的时间段完成；改变各组人力配置，加强方舱的人力，各组单元的所有仪器由专人统一管理，并于夜间将暖宝、棉被等保温物品贴服在仪器设备上，各组使用时再分别领取；设计了半密闭式治疗操作台，减少操作时暴露的面积和空间等。这些措施有效减少了高原高寒环境带来的影响。但是加大寒区卫生装备的研制力度，避免因极端寒冷气候影响医疗救治仍是今后要关注的重点。
3．2依据任务，弹性化调配，满足高原环境下人力和护理的需求
改变按组建制护理人员的模式，采取组合并弹性调整人力和岗位的方法应对非战斗减员造成的人力不足，紧急从医院机动库中调配了3名护士，缓解人力紧张。建立了护理学习日制度、高原夜班值班制度、高原联合查房制度等。通过自我学习、医护一体化联合查房形式，提升全科护理的能力，弥补个人专业缺陷，提高护理内涵质量。卫勤保障是一个动态变化的过程，目前尚缺少更加科学的卫勤支援保障能力评估，应根据方舱医院的卫勤保障任务、地域特点、人员组织、多发疾病等综合因素来计算和筹措手术、药材、卫生运力等保障力量［8］。
3．3结合环境，数据化评估，探索高原物资准备和管理的模式
经过测算所携带的物资药材远多于平原卫勤保障任务的基数，如战救材8个基数，战常材3个月量；保障药品由2个基数增加为4个基数。对于不可预测因素造成的物资不足，通过就近筹措和后方快递的方式来满足工作需要。改装了一套药品、物资集装箱，集中了储存、分类存放、窗口取收等功能，克服了物资使用不便的不足。但是针对不同地域环境、不同卫勤任务时物资准备的针对性不是很强，应充分评估，对方舱医院从接受任务、组织计划、开进到目的地展开和实施救治各阶段的行动进行系统分析和评估。基于数据库技术、人工智能技术和模型分析等先进手段，将方舱医院历次训练中产生的信息实时记录，形成卫勤保障数据模型［9］。逐步建立方舱医院不同环境下物资装备平台，方便查询和操作，更为卫勤保障决策提供参考。
3．4关注心理，全程化干预，重视高原不同阶段的心理变化
高原地区的心理健康障碍不同程度的存在，驻训队员易出现精神紧张、烦躁、焦虑和恐惧等不良情绪，部队的心理疏导和教育不容忽视［10－11］。我们从实际出发，分组时以参加过玉树抗震救灾有丰富防护经验的人员为主，编印学习《高原驻训卫生防病知识手册》，减少对高原驻训的恐惧心理；配备专业心理咨询骨干全程参与和关注心理健康，对不同时段易出现的心理问题进行多种形式、多方位的心理疏导和心理干预［12－13］。同时医院和科室提供良好的社会支持，有效缓解心理压力。目前文职人员已经成为卫勤保障的骨干力量，军队应从政策层面建立健全和落实相关配套的文职人员制度，解决她们的后顾之忧。
3．5不断创新，持续改进方舱医院性能，提升高原环境下的卫勤保障能力
方舱医院在多次的实践及应用中，我院对其进行了不断的改造升级，如军事综合信息网和卫星远程双向医学信息，方舱信息化软件系统［14］、多功能野战救护装置等［15］。此次为减少缺氧引起的高原反应，设计了高原增氧帐篷，调整了前期的训练强度，确保人员能够得到适当的休息，1周后高原反应率下降为21．6％。但方舱医院在某些结构功能、性能、配置上仍需要持续改进和完善，如便携折叠式方舱医院的应用，其主体充气式帐篷密闭保温及机动性能更优［16］。未来医疗方舱应着力体现在小型化、轻便化和模块化等方面，既组合灵活，也可独立运转；仪器设备适合在多种环境下作业，为方舱医院在各种环境下的高效运转，提高快速机动卫勤保障能力和灾害救援能力奠定基础。高原环境下影响方舱医院护理工作展开的相关因素主要集中在环境、人员、物资、心理、方舱性能方面，反映出方舱医院在特殊环境下执行任务时所面临的问题，应在搭建信息平台、持续提升方舱能力上提高认识和重视程度，有利于方舱医院在多种救援任务中发挥更好的作用。
作者：郑喜灿 王志敏 赵丽 王国斌 丁小勇 杨建光 闫福玲 王洋 单位：中国人民解放军第一五三中心医院
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