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摘要:根据财政部颁布的行政事业单位内部控制建立与实施的相关规范、指导意见等文件，内部控制建设已成为公立医院经营管理不可或缺的环节，地位和作用越来越重要。但是，当前部分公立医院难以推进内控管理工作，存在不少薄弱之处，风险控制意识不足，内控措施执行脱节，使内部控制与医院运营管理难以相辅相成。本文就公立医院内部控制建设中存在的问题进行分析，提出一些解决对策，规范内控管理，建立健全科学高效的制约监督体系。
关键词：公立医院；内部控制；问题；对策
一、引言
近几年，国家着力于对公立医院进行深化改革，取消药品和耗材加成，提出分级诊疗制度、DRGs、按病种分值付费的医保基金管理手段，使公立医院的收支结构模式，人、财、物的资源配置模式，运营管理模式等均与改革前存在很大差异。早期的内部控制是在现代企业管理中不断探索和发展起来的，它为现代企业的经营发展提供了防御屏障和重要保证。鉴于内部控制在现代企业中发挥的良好作用，公立医院需要建立适合自身发展的内部控制管理制度来进行经营业务风险管控，才能更好地适应新医改政策，才能获得高质量发展。
二、内部控制对公立医院的重要作用
1.有助于公立医院推进规范化的经营管理
公立医院内部控制是为了实现医院的总体经营目标，在经营管理过程中做到合法合规，保证资产的安全及使用有效，保证财务信息真实完整，通过编订制度、执行控制措施，来确保经营方针的贯彻执行，保证业务环节有效运行，同时在单位内部采取自我调整、约束、评价和监督的一系列活动。
2.有助于公立医院防范风险，提升运营有效性
公立医院作为事业单位，受到上级主管行政部门和财政部门的约束，而其自身也需要谋求经济发展和社会效益，同时不断适应经济市场环境对医疗行业所带来的冲击。它兼备公益性、大众性、风险性、市场竞争性等多元化特征，它的运营模式是必须紧紧与内部控制相关联的。内部控制在公立医院的重要性主要体现在以下方面。（1）通过建立各业务层面的内控制度，完善内部控制执行的规范流程，是提高医院自身运营管理水平的重要手段。（2）通过设置内部控制的部门架构，规范人员的职能，是医院保障规范有序运营，加强行业作风及廉政建设的重要保证。（3）通过内部控制的风险评估，设置经营业务活动的关键控制点，是医院防范经营风险的重要手段。（4）通过完善内控信息传递途径，及时准确反馈信息数据，是保证医院有效运营、提高财务信息可信度的重要条件。（5）通过评价内部控制运行的有效性，可以判断医院内部各项业务活动是否有效开展。
三、公立医院内部控制存在的问题
1.内部控制组织架构不健全
在内部环境中，首要的是治理组织结构。当前，公立医院在内部控制组织架构的建设上存在着不少问题，是造成医院内部控制环境不佳的根本原因。比如，公立医院管理层在内部控制中应承担的权责不明确；分管内部控制的主管领导、医院内各业务职能科室在内部控制中应承担的权责也不明确；部分公立医院把内部控制和内部审计都归属到财务部门负责，没有单独设立内部控制部门和内部审计部门，另外也没有配备内审人员，违背内部控制独立性原则。凡此种种，都对内部控制的组织架构建立形成掣肘，无法从上而下地形成顺畅的沟通机制。
2.内部控制风险意识薄弱
公立医院的风险通常是指潜在事项对医院经营目标造成损失或者损害的可能。目前，大部分公立医院已经针对医院的业务经营建立起内部控制的各项制度，但是很多公立医院缺乏动态识别医院经营风险的程序，没有成立风险评估小组，所设立的制度中没有关于对经济活动风险进行评估的内容，没有设置风险管控点，也没有进行业务层面的风险识别。当真正出现风险的时候，医院内各个职能部门会互相推诿，认为这些风险点与本部门无关。内部缺乏风险评估，自然没有进行风险分析以及风险应对；即使有些公立医院设置了风险识别和分析的部门，但这个部门并不是独立运作的，而是由其他职能部门兼任，也大大降低了风险管理工作的成效。
3.内部控制活动得不到有效实施，难以形成体系
目前，大多医院的职能部门都制定了与本部门相关的部门规章制度，但这些规章制度各自为政，比较零散。由于机构设置因素，医院没有建立内部控制部门，对于各个部门制定的规章制度，没法归整到内控部门来进行统一管理、统一监督实施情况，无法形成以医院业务流程为主线的制度体系，也无法制定内部控制手册。医院各部门的规章制度并非一成不变，相关的制度流程也应及时进行调整修订，员工才能有据可依，但有很多医院并不重视修订规章制度。在业务环节中，会出现不落实内控要求的情况。比如：固定资产盘点过程中发现资产标签脱落而未及时重新粘贴，固定资产调拨使用时未进行调拨申请导致资产踪迹不明，突击盘点收费处工作人员现金时发现没有做到日清月结，物价监督人员没有履行收费检查、监督的职责，等等。业务环节是由人来操作的，强化全体员工的内部控制意识，打造良好的内控环境氛围，让员工明白执行内控活动的重要性，是医院管理层推进内部控制活动有效实施的关键。
4.内部控制信息沟通渠道不顺畅
大到三甲医院，小到乡镇卫生院，都要依托信息化建设来管理医院的人、财、物，内部控制信息化建设的重要作用不言而喻。目前，部分公立医院管理层与科室之间、不同科室之间，存在信息沟通阻碍或者信息不对称的问题，相互沟通与交流的过程中出现了断层，产生推诿情况。内部控制强调事前、事中、事后的闭环管理，但是在信息交流的过程中，医院管理层的工作要求传递不清晰，执行科室无法针对科室具体情况制定有效工作方针，指引员工落实工作内容，容易导致完成效果不佳，反馈工作时缺乏数据支撑，无法及时把工作过程中出现的短板汇报给管理层了解。不顺畅的信息沟通渠道会增大医院的运营管理风险。
5.内部控制缺乏监督评价机制
部分医院在完成内部控制工作之后，缺乏自我监督评价机制。一是没有做到每年开展一次内控自我评价或委托第三方机构提供内控评价服务；二是没有设置独立的内部控制监督岗位，影响评价结果的准确性；三是内部监督评价的工作内容不明确，容易流于形式；四是内部控制监督的重点不明确，导致资源浪费，影响监督评价的效果；五是没有重视评价结果，检查出的问题没有进行整改落实，也没重新评价整改后情况。
四、公立医院内部控制的完善对策
1.完善内部控制组织架构
单位负责人对内部控制的建立、健全和有效施行负责。医院应设立内部控制领导小组，构建全面有序的内部控制体系，审议内部控制部门提交的各项方案、计划、工作报告等，培育医院内控管理文化，不断推进内控常态化、规范化建设。为了保证内部控制独立性，应单设内部控制部门，统一负责组建内部控制体系、内部控制手册、年度内部控制工作方案的制定，该部门落实内控实施工作方案及内部控制信息化建设，每年形成内部控制报告；单独设立内部审计部门，制定内审制度，组织开展风险评估和内部控制评价工作。此外，由医院的内部纪检部门执行廉政风险防控工作，通过相关的廉政风险防范机制来监督内部权力运行。各科室负责人负责本科室内部控制建设，对内部控制方案实施的有效性负责，对科室相关业务活动进行梳理，确定本科业务工作的主要风险、关键环节和风险控制点等，与内部控制部门加强信息沟通，主动反馈科室情况，协助制定相应的控制流程，持续改进内部控制缺陷。内控部门及内审部门的员工应积极学习先进的内部控制及内部审计理论知识，应用在实践工作中，并在医院管理层的高度重视及带动下，采用培训学习的方法，使全体员工意识到内部控制的重要性，使内控工作能真正落实到人，让全体员工在业务工作中树立内控意识，强化内控实施执行力度。
2.强化内部控制风险评估
内审部门按照医院的实际情况，每年开展一次对整个医院的风险评估，把医院整体的业务风险按照医院的业务流程划分为具体的业务风险点，有针对性地选择风险评估对象，从业务环节主动识别风险控制点，避免一旦发生风险只能被动承受的局面。相关的工作内容主要有：调查研究医院的诊疗行为，临床治疗是否按诊疗规范要求执行，是否建立合理检查、合理用药的管控机制；监督医院用于科研的经费是否按程序按规定专款专用，科研立项论据是否充足；采购业务是否专岗专员，是否按照预算编制要求执行采购工作，药品耗材及专业设备是否遵守政府采购的相关规定，等等。对于不同的业务风险控制点，应制定相应的控制制度、措施，以防患于未然，把业务过程中产生的低效率、浪费情况控制在可承受的范围内。
3.建立科学的内部控制体系
内部控制是对医院的经济业务的闭环管理，必须先设定医院的整体发展目标，为与整体目标相一致，对业务过程中每个控制对象的控制目标设定也会各有侧重，而以下几项控制活动是必不可少的。（1）不相容岗位相互分离。合理的岗位设置和权责分工，对每个控制活动都是重要的相互制约及监督机制。（2）内部授权审批控制。授权审批是建立在不相容岗位相互分离的基础上，不同权责处理不同业务，相关人员应在被授权的范围内履行职责，对于三重一大事项实行集体决策和联签制度。（3）归口管理。将权利和职责落实到各个责任科室，各司其职，避免多头管理、相互推诿，形成制衡机制。（4）预算控制。作为事业单位，对经济活动的预算约束是全面贯穿整个单位业务发展的。（5）财产保护控制。事业单位资产管理工作是上级主管部门重点考核的内容，医院各科室要对物资财产严格管理，财务部门履行监督职能，防止国有资产流失。（6）单据控制。在内部管理制度中应明确界定医院各项业务涉及的表单内容，要求相关工作人员按规定做好单据的编制、归档、管理及信息化处理工作。（7）会计控制。医院的业务构成复杂，资金量巨大，财务部门应有健全的财务管理制度，对医院发生的各项经济业务记录、归集、分类和编报，完善会计业务处理流程，发挥事前、事中、事后的监督及控制职能。（8）内部信息公开。医院应建立健全的内部信息公开制度，根据医院的实际情况确定信息内部公开的内容、范围、方式和程序，让医院员工了解医院的运营情况。内部控制是不能单纯依靠管理层来实现的，必须要求全院员工共同重视，强化员工在业务过程中的执行力度，鼓励员工积极参与内控管理，员工愿意提出意见，管理层认真听取意见，培养医护人员的创新意识和风险意识，才能自上而下地推进内部控制工作，也能自下而上地反馈内部控制建议，提高内控管理的质量。
4.改善信息沟通渠道
完整、准确、及时收集各种信息，是保障医院经营管理顺利开展的不可或缺的途径。这些信息以适当的方式在医院的有关层级之间，进行及时传递、有效分享和正确应用。实行层级管理的模式，需要在每个科室每个层级的人员之间，通过一定的沟通工具，比如布告栏、内部办公系统、意见信箱、微信等，建立各类信息沟通平台。管理层要树立主动沟通意识，提升管理人员的沟通能力，在有效的沟通中发现并解决问题，同时引导员工主动讲实话、讲真话，在院内营造一个相互信任、有沟通氛围的人文环境。一线医务人员直接面向病患及其家属，更需要友善沟通，聆听病患及家属的意见，从而为改善内部控制流程提供支持。
5.健全内外部监督机制
内部控制是否得到有效执行，必须要健全自我评价、内部监督和外部监督三个方面的机制。应设立专职的内部控制监督岗位，建立完善的内部监督机制，把内部控制流程和措施嵌入信息化系统中，定期或不定期地评价内控管理体系的执行情况，检查控制活动是否设计合理、执行是否规范，及时纠正偏差，便于提出改善措施。至少每年开展一次内控自我评价，也可委托第三方机构提供内控评价服务工作。必须重视评价结果，对检查出的问题落实整改，维护内部控制的有效性。
五、结语
公立医院应建立以风险为导向、以控制为主线、以治理为目标、以增值为目的，适应自身发展的内部控制规范。内部控制是一个持续的过程，需要培养专业的内部控制管理人才适应其发展，加强各部门人员对内部控制的认识和学习，医院内部从上而下不断完善内控要求和标准，鼓励员工从下而上反馈有效的建议，由此不断深化内部控制管理活动，促进医院持续地改进内部控制管理体系。
作者：聂惠珍 单位：江门市新会区妇幼保健院