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摘要:目的探讨“交叉式”个案追踪考核法在我院护理人员临床实践能力培养中的应用效果。方法成立个案追踪小组，通过“人、机、料、法、环”5个方面进行追踪临床护理质量，并进行评分。结果2018年上半年的及格人数多于2017年下半年及格人数，N1级与N2级经统计学比较，有统计学意义。2018年上半年与2017年下半年护士成绩比较，也有加大幅度的提高，有明显统计学意义。结论通过“交叉式”个案追踪考核法使护理常规、操作规范流程的进一步优化;改变护士的学习方法及护理理念;我院护理程序进一步优化;进一步完善护理绩效机制。
追踪方法学是2004年美国医疗医疗机构评审委员会(JCA-HO)设计的现场调查方法［1］，2006年开始应用于国际医疗卫生机构(JCI)，目前已经成为医疗机构进行评价的有效考核方法。追踪法主要由个案追踪法以及系统追踪法组成，其中个案追踪法主要是从患者的角度出发，追踪患者的诊疗过程，评价该患者的护理过程中的方案执行力度、服务技能等［2］。为进一步深化优质护理服务，全程追踪护理服务，注重各个护理环节的质量，有效评价各项护理措施、护理服务及流程是否准确落实到位，帮助护士规范护理行为、提高专业技能，预防不良事件发生，改善护理质量，提高患者的满意度［3］。我院是二级甲等中医院，目前拥有病区6个，于2016年在护理质量检查中开展“交叉式”个案追踪护理考评法，6个病区护士长相互交叉完成对其他病区护士的临床考核，每季轮换1次，追踪护士所管理的病人的情况，和对患者的各项评估、用药治疗情况、执行核心制度的情况、健康教育指导、使用仪器设备的落实情况，便于护士长及护理部发现护理过程中所存在的问题，帮助科室有针对性地进行质量持续改进，促进护理质量的提高［4，5］。现将具体方法总结如下:
1资料与方法
1．1基线资料。我院护理部2017年6月至2018年6月，在我院6个病区应用个案追踪法对临床护理质量进行追踪，涉及内儿科、外科、针灸科、骨伤科、急诊科、ICU，根据护士的能级选择相应患者，由浅入深地进行临床追踪考核，至2018年6月共检查患者112人次，2017年6月—2017年12月检查N0级护士0人次，N1级护士38人次，N2级护士18人次，2018年1月—2018年6月检查N0级护士10人次，N1级护士27人次，N2级护士19人次。
1．2方法。1．2．1成立“交叉式”临床护理质量追踪小组［6］由护理部主任、各科护士长组成追踪小组成员，将制定的护理追踪质量标准对小组成员进行培训，组织小组成员学习追踪护理学的原理，统一评分标准，≥80分即为合格。1．2．2个案追踪法［7］主要通过“人、机、料、法、环”5个方面进行追踪，依据制定的个案追踪考核标准对病区护理工作的落实随即“交叉式”现场检查，个案追踪小组成员以患者为主线考核责任护士、责任组长和护士长，考核过程:(1)人:①患者:个案追踪过程中的主要对象是患者。首先询问患者接受本院护理服务的感受，检查护士对患者的基本生命体征的了解，如血压、脉搏、心率、饮食情况等，检查护理措施的落实情况，如患者是否及时吸痰、监护、伤口护理、治疗措施等。同时需要询问患者对本次护理的满意程度，是否给予健康教育等。根据上述情况给予打分，总分15分，每小项各1分，扣完为止。②护士:了解护士的资质、能级情况，护士岗位职责，病情的了解程度，护士的操作技能是否熟练，相关的护理常规、制度、预案等掌握情况，如危急值报告制度、疼痛评分等。给予总分15分，每小项1分，扣完为止。③护士长:了解本科护士长的人力资源管理情况、排班情况、质量控制、本科护士培训等情况。给予总分10分，每小项1分，扣完为止。(2)机:包括仪器的使用、保养、维护、报警值设置、异常情况处理等。对仪器损坏或停电情况的应急预案。给予总分10分，每小项1分，扣完为止，检查时没有该选项检查时则不扣分。(3)料:指物品的保存、效期、使用、终末处理，药品的管理(如抢救、高危、基数药等)、使用情况。给予总分10分，每小项1分，扣完为止，检查时没有该选项检查时则不扣分。(4)法:主要是通过现场查看或询问的方式，检查是否存在相应的问题，如有问题，则追踪是否有相应的规范、流程，如已经建立相应的规范、流程，则需评估该流程是否具体、量化、操作可行，需不需要及时修订，同时也可以通过查看常规制度、预案等，然后再到现场验证常规制度、预案等是否已经落实到位。给予总分20分，每小项1分，扣完为止，检查时没有该选项检查时则不扣分。(5)环:环是指环境与环节。环境包括病房、治疗室以及诊查室等病区各室的环境管理状况，是否安静、安全、整洁，患者的隐私保护措施是否落实。环节主要是患者转科、患者手术交接、交接班环节等。给予总分20分，每小项1分，扣完为止。1．3统计学方法运用SPSS18．0软件对所有数据进行相应分析，计数资料以“%”表示，组间差异采用χ2检验，计量资料以(x±s)表示，组间差异采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1临床护理追踪及格人数。2018年1月—2018年6月临床护理追踪及格人数多于2017年6月—2017年12月的及格人数，两时间段及格人数在N0～N2级分布上的差异有统计学意义(P＜0．05)，见表1。
2．2临床护理追踪分数。2018年1月—2018年6月临床护理追踪分数N1级与N2级均高于2017年6月—2017年12月追踪分数，两时间段分数差异均有统计学意义(P＜0．05)，见表2。
3讨论
3．1“交叉式”个案追踪考核法的优势。目前医院采用的个案追踪考核模式，主要是以固定的考核小组和本病区的护士长进行考核，长时间同一考官进行考核，导致被考核护士熟悉考官的考核内容、考核流程，同时指定护士进行考核，其余护士会出现懈怠，疏于学习情况。我院护理部根据我院的基本情况，采用“交叉式”个案考核法，采用考核小组成员轮换考核，同时不指定具体考核护士，避免出现护士熟悉考官的考核内容及考核方式，督促全院护士认真学习流程，形成良好的学习氛围。我院通过多次考核，有效避免考核沦为形式，提高我院护士学习能力。从上述结果中可以看出，通过个案追踪法的实施，2018年上半年的及格人数多于2017年下半年及格人数，N1级与N2级经统计学比较，有统计学意义(P＜0．05)。2018年上半年与2017年下半年护士成绩比较，也有加大幅度的提高，亦有统计学意义(P＜0．05)。
3．2护理常规、操作规范流程的进一步优化。［7］我院由于是基层医院，护士的培养常常是通过集中式培训，培训方式单一，甚至个别科室流于形式，导致护士对医院的各项规章流程、操作规范及专科护理要求缺乏系统性了解，加之部分科室护理常规及工作流程修订、更新不及时，导致护理工作制度与科室的实际情况不符合。通过“交叉式”个案追踪检查可以发现护理工作制度、流程不规范之处，提出有效的改进意见，进一步优化我院护理常规、操作流程等。
3．3改变护士的学习方法及护理理念。［8－10］我院之前的检查常常在发现问题后不能进行追踪及持续性的监管，使我院的护士缺乏有针对性的培训，流于形式，护士常常在考核时机械地记忆需要考核内容，被动学习，基本护理技能及理论知识掌握不全面，导致在实际工作中往往出现理论与实际脱节。通过“交叉式”个案追踪，可以提高护士的学习积极性，熟练掌握护理技能及理论知识，改变护士的护理观念。
3．4优化护理程序。［11］现代护理的核心是护理程序，主要是指一个全面性、动态性、具有决策及反馈的过程，是科学的护理工作方法和思维方式。在护理上则是体现在护理中连续性，病程上体现在疾病的预防、治疗及康复一个连续过程，在时间上则是患者入院、住院、出院和出院后回访一个连贯的过程。之前我院护士在护理程序上主要是以执行医嘱为主，患者护理表面化、片段化，通过个案护理的追踪可以优化护理人员对患者的个体化护理需求。
3．5纳入绩效考核机制。［12－14］我院由于是基层医院，之前绩效考核机制以科室为单位，护士的工作量和工作质量无法得到有效的评估，导致很多护士工作懈怠，认为干好干坏一个样，积极性差，形成恶性循环。近两年来，护理部全面推进科室二次考核，以护理工作质量及工作数量从护理部层面到科室均考核到个人，目前通过建立“交叉式”个案追踪考核法，有效改善我院护士的学习和工作的积极性，提高护理工作质量，提升护士的临床综合能力。综上所述，个案追踪考核法作为目前护理人员最新的培训考核方式，我院根据目前的实际情况，提出“交叉式”个案追踪法，使我院的护理培训更具有针对性，有效改变护理人员的工作观念，提高我院护士的学习积极性，不断提升我院专科护理质量。同时患者从入院到出院的过程中，对其实施个性化的护理服务，增加患者对我院护理质量的满意度，提升我院的本地区的影响力。
作者:赵丽君 李国兰 单位:江苏省南京市高淳中医院