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【摘要】通过综述护理不良事件的定义及危害、上报的必要性和影响因素，总结国内提高不良事件上报率的干扰方式，评价比较各干扰方式的效果，为医院提供护理不良事件上报管理的有效理论依据。
【关键词】护理不良事件；医院上报率；干扰方式
患者安全（PatientsSafety）是指患者在接受医疗护理的过程中，不发生法律和法定规章制度范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡[1]。为了保障患者安全，避免不良事件的发生，不良事件的及时上报就成为其重要的信息来源。
1护理不良事件的概述
1.1危害
护理不良事件会影响患者的安全，严重的会影响患者预后以及生命。它的危害包括：①增加了患者的痛苦；②增加了患者的医疗费用；③严重时可影响医患关系；④影响医院的效率；⑤影响医院的声誉；⑥增加社会经济的负担，造成社会资源的浪费。
1.2上报的必要性
避免不良事件发生的重要方式是，总结经验教训，从中得到启示：①通过分享信息，改善患者安全的愿望，是减少伤害促进安全的重要部分；②通过经验总结，尽早识别严重的不良事件的发生，中断其进一步发生发展；③通过共享信息，吸取教训，杜绝不良事件的隐患，减少各种资源浪费。有数据表明，通过共享不良事件信息，能极大的减少不良事件的发生[2]。
2护理不良事件上报影响因素
2.1报告前预感知
有文献报道，临床护士对不良事件风险的感知度是影响上报率的一个重要因素[3]，这与护士的工作年限、工作经验等有一定关系。如新护士刚参加工作，相关培训尚未及时和全面，对不良事件感知度较低，是导致低上报率的首要因素。
2.2报告主体因素
2.2.1管理者
护士长作为管理者，在护理不良事件报告中起积极主导作用。有研究表明，部分护士长会因为护理不良事件是潜在的，或其严重程度较低，未给予足够重视，采取隐瞒态度，多采用了内部自行解决处理的方式[4]，放弃了上报。
2.2.2临床护士
护士不上报护理不良事件，多是因为畏惧、认为没有对患者产生不良后果、意识薄弱或侥幸心理、忘记报告、上报流程过于复杂、报告习惯水平较低等因素[5]。
2.3报告环节因素
传统的安全管理模式中，发生护理不良事件后要实行逐级汇报，要先报告护士长，再上报给护理部，使主动上报的保密性大打折扣。上报的护士由于担心会影响同事间的人际关系[6]，会打消上报的主动性。
3国内目前采取的主要干扰方式
3.1非惩罚性上报方式
3.1.1方法
目前国内大多数医院采用的都是非惩罚性自愿性上报系统，即报告不作为报告人和报告内容所涉及人员的违章、处罚的依据，不涉及人员的职称晋升、年终评比、奖罚等。对于发生不良事件后未报告或未在规定时间内上报，一旦发现，就会按照护理差错评价标准及措施进行处理[7]。
3.1.2结果
非惩罚性自愿性上报制度，在一定程度上减轻了护士上报不良事件的压力，有利于促进个人的专业发展，也可以警示他人避免发生类似的事情，从根本上消除了护士的顾虑。有研究报道，实施非惩罚性上报制度后，护理不良事件的报告明显增多，护理不良事件上报率由实施前的20.69%提高到78.57%[8]。
3.2PDCA循环应用
3.2.1方法
具体是将PDCA循环管理体系的4个阶段：P（plan，计划），D（do，执行），C（check，检查），A（act，处理）；8个步骤：分析现状、建立目标、分析原因、制定计划、实施对策、检查效果、固化成果、今后计划，应用于提高护理不良事件上报率的管理工作中[9]。刘玉洁[10]等则是在PDCA的基础上，延伸出持续质量改进的方法与步骤，即FOCUS-PDCA。F：发现问题；O：成立CQI小组；C：明确流程和规范；U：根本原因分析；S：选择流程改进方案；P：计划；D：实施；C：检查；A：处理。
3.2.2结果
PDCA的应用，改变了以往只重视结果的粗放式管理观念，逐渐向注重关键环节控制以及过程管理的精细管理转变[11]。有研究数据表明，通过运用PDCA循环，护士主动上报率从43.48%上升至91.8%，引发护理不良事件严重后果明显下降，由28.26%下降至0%，患者满意率由80%上升至96%，护士满意率由62%上升至94%[12]。
3.3根因分析法方式
3.3.1方法
根因分析法（RootCauseAnalysis）是一种质量结构探询程序，最早被运用于美国海军潜艇操作系统的控制[13]。具体方法是：组建RCA小组，由护士长任组长，8名小组成员，成员由主任护师到护士各阶层均涉及，针对不良事件原因展开讨论，利用鱼骨图对发生的不良事件近端原因进行更深层次的探索和挖掘，以确认系统根本问题；运用头脑风暴法，筛选出不良事件的根本原因，包括人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、制度流程系统、组织领导及沟通系统等存在的缺陷；提出改进措施，并进行效果评价[14]。
3.3.2结果
RCA聚焦于整个事件，对事件进行全面性评估，将工作重心集中到系统的改进和完善上，而非对个人的追责，有利于当事人、事发科室自觉地上报不良事件，提高不良事件、安全隐患的报告率[15]。有数据表明，实施RCA后，不良事件发生率由0.17%降至0.09%，不良事件上报率由61.29%上升为100%，安全隐患上报数也明显升高[15]。
3.4其他干扰方式
3.4.1JCI安全质量意识培养
安全是JCI标准的中心，通过对各级护理人员持续不断地JCI安全意识的强化培训，培养护士上报不良事件的敏感性，共同参加讨论，对护士长管理理念的不断提升，护士对不良事件的认知度提高[16]。JCI安全质量意识培养，实质上是一种培训课程，主要是对报告前预知感因素的干扰。
3.4.2知信行模式应用
“知信行”模式（Knowledge/Attitude/Belief/Practice，KABP）是一种行为干扰理论，将行为的改变分为获取知识、产生信念及形成行为三个过程。其中，“知”是对相关知识的认识和理解，“信”是正确的信念和积极的态度，“行”是行动。只有当人们获得相关知识，并对知识进行积极的思考，具有强烈的责任感，才能逐步形成信念[17]。“知信行”模式实质上是对报告主体因素行为的干扰，并可在一定程度上对护士的上报习惯产生影响，提高护士对不良事件的上报率。
3.4.3信息化管理系统的持续改进
护理不良事件信息化管理为降低医疗安全事件提供了技术保障。完善的电子信息化上报系统，包括风险评估上报、压疮跌倒风险评估上报、护理不良事件上报等的监控和管理，提高了工作效率，有效减轻了护士的负担，将更多的时间留给了患者，集中精力关注患者的安全和治疗，提升了患者对护理服务的满意度[18]，有利于护士主动上报不良事件。
4小结
4.1讨论
护理不良事件上报的影响因素，主要集中在人力、物力、社会环境以及上报系统等方面，尤其是城市和农村的差异、三甲及三甲以下医院的差异问题。本观点认为，三甲和城市医院因其人力、物力资源相对丰富，社会文化环境相对良好，可根据医院规模，设立专门的RCA小组，进行不良事件及上报的专项管理；三甲以下和非城市医院可根据医院的实际情况，组织护理部成员专人负责，由各护士长担任分组成员，可以采用一种，或者两种以上结合的方式，重在培训，辅以警示，尽快展开相关部署工作，以减少意外的护理不良事件。
4.2建议
目前，患者的安全问题已成为我国十三五卫生计划的重点。为了保障患者的安全，我们可利用现有的资源，提高上报率，来达到信息共享、宣教提示的目的。有研究建议，医院应用微信公众平台、微信群等媒介，加强医院文化建设的实施[19]。微信是否可以同样运用于不良事件的管理，促进资源共享、信息共享，还有待进一步的研究和探讨。
作者:吴琳娜 陈冬梅 梅彤林 单位:中国人民解放军总医院
