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摘要：分析目前护理帮扶中存在的问题，如观念陈旧、识别不准、针对性差、执行力低、长效机制不完善等问题，建议在系统理论指导下，应用Stevenens构建的护理管理模型，以建立护理帮扶长效机制为主线，从护理人员理念更新、规范管理机制、护理技术扶持三方面着手，通过精准识别、精准帮扶、精准管理、精准考核4个步骤的工作模式，为全国三级医院对国家级贫困县医院护理精准帮扶提供切实可行的指导方法，保证国家投入的扶贫资源产生预期效果。
关键词：贫困县医院；护理；精准帮扶；模式；现状；对策
当前，我国国民经济建设正处于“十三五”发展的收关期，也是全面建成小康社会的关键时期。没有全民健康，就没有全面小康。扶贫是全面建设小康社会的重要举措，健康扶贫是新时期实现精准帮扶的重要实践，也是实现全民健康的重要保障。强调：要把人民健康放在优先发展的战略地位，努力全方位、全周期保障人民健康。
1精准医疗与精准帮扶
2011年，“精准医疗”一词首次出现在《走向精准医疗》的报告中，由美国国家科学研究委员会正式提出［1］。精准医疗的基础为个体化医疗，是与多学科交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式，包括基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学，从而达到对疾病和特定病人进行个性化精准治疗的目的，提高疾病诊治与预防的效益［2］。与此同时，奥巴马适时提出并在全世界范围内率先启动“精准医疗计划”，即通过精准医疗的新型医疗模式为每个病人提供精准的疾病预防、筛查、诊断、治疗以及康复手段，使得医疗模式从粗放型向集约型、从低效能向高效益转变，减少医疗资源的浪费，实现以最少投入而获取最大的健康保障，提高全民医疗保障水平，降低医疗成本，为确保新医改的成功和可持续性提供坚实后盾和科学支撑［3］。“十八大”以来，在国内考察时多次看扶贫，重要会议多次讲扶贫，要求“看真贫、真扶贫、扶真贫”，也提出了“精准扶贫”“科学扶贫”“扶贫先扶志”“治贫先治愚”等创造性的观点。2015年，总理在《政府工作报告》中强调：“要优化整合扶贫资源，实行精准扶贫，引导社会力量参与扶贫事业［4］。”2016年，明确提出了国民经济与社会发展的五大重要任务，其中重点提到要“坚持精准扶贫、精准脱贫，瞄准建档立卡贫困人口，加大资金、政策、工作等投入力度，提高扶贫质量［5］。”2017年10月18日中国共产党第十九次全国代表大会上，再次强调，要坚决打好精准脱贫的攻坚战，要动员全党、全国、全社会力量，坚持精准扶贫、精准脱贫的工作机制，做到脱真贫、真脱贫。精准帮扶作为中国特色社会主义建设时期我国扶贫开发的战略导向，符合经济发展新常态要求的扶贫资源优化配置和发展质量提升，是最终实现“共富共赢”全面小康社会建设目标的关键途径［6］。提高贫困地区医院医疗、护理服务水平，是对《健康中国2030规划纲要》的良好体现［7］。医疗精准帮扶作为一个新兴的医疗模式和理念，需要多学科、多部门的协调合作，并依赖于生物医学信息技术的发展。需要长期、整体的规划，从而提高部分疾病的治疗水平和改善人类健康，同时也会对后续的医学科研产生重要影响，在未来拥有较好的研究前景，是值得我国研究者关注和深入探讨的重要研究领域［8］。医疗精准帮扶针对门诊、健康咨询、基层医生培训、慢性病管理和康复专家团队、健康教育、远程会诊及健康促进等方面开展了具体帮扶工作［9］。护理帮扶是整个医疗帮扶的重要组成部分，应在转变贫困地区人民群众的健康观念，指导基层医院大力开展疾病预防与快速康复、慢性病自我管理、医养结合、普及健康知识等方面发挥应有的重要作用。《全国护理事业发展规划（2016－2020年）》也明确指出，需要加大对护理服务供给力度，推进护理服务资源的合理配置，通过对口支援、优质资源下沉、建立护理专科联盟体等，帮助和带动基层医疗卫生机构，提高其护理服务能力［10］。
2国内目前医疗护理帮扶模式优势与不足分析
林凯程等［11］在《大型公立医院帮扶基层医疗机构发展模式探讨》中指出，目前公立医院帮扶基层医疗机构的模式包括托管帮扶模式、区域联盟帮扶模式、远程医疗服务帮扶模式、项目帮扶模式，都取得了一定的成效，但同时也存在着一些问题。
2．1托管帮扶模式
在短时间内可以较快地提升基层医疗机构的服务能力和服务水平，依托大型医院的学科管理模式可以选择适合的学科管理方式，使大型公立医院的病源适当分流到基层医疗机构，盘活区域医疗资源。但在文化融合、组织架构方面存在问题。
2．2区域联盟帮扶模式
在特定的区域内，通过松散协议的形式，大型公立医院通过双向转诊、医师外出会诊、医师多点执业、派出帮扶队伍等方式，对基层医疗机构实行业务、管理的帮扶指导，其服务半径短，容易实现利益捆绑，帮扶的针对性强，通过双向转诊整合医疗资源，运用医保定额的经济调节杠杆使双方能够在保证医疗质量的前提下获得最大的经济收益。但联盟协议的约束力弱，且帮扶过程中双方的地位不对等，利益需求不一致，难以建立长效的帮扶机制，难以充分调动大型公立医院的积极性，容易流于形式。
2．3远程医疗服务帮扶模式
是将计算机技术、通信技术、多媒体技术同医疗技术相结合的全新模式。优势在于可视化的帮扶，节省病人的时间和成本，方便快捷。远程医疗提供帮扶的形式多样化，包括远程医疗会诊、远程医学教育及医疗保健咨询等。但帮扶成本较高、帮扶范围有限。仅通过远程医疗很难发现基层医疗卫生机构的深层次问题，容易使帮扶停留在表面。
2．4项目帮扶模式
是指大型公立医院根据基层医疗机构的实际需要为其提供骨干医师的培养、协助某项业务技术的开展、帮助发展某项专科等，使基层医疗机构能够逐步独立开展部分适宜的项目，提高自身服务能力和水平，其针对性较强、时效性强。但项目的周期相对较长，使得大型公立医院的正常医疗活动在一定程度上受到影响［12－13］。
3国家级贫困县医院护理管理现状
2012年3月19日，国务院扶贫开发领导小组办公室在其官方网站公布了592个国家扶贫开发工作重点县名单，截至2017年，我国有28个贫困县脱贫，各行各业均承担着艰巨的扶贫任务，健康扶贫面临的挑战与其他行业相比难度较大，而且是一项长期的任务。县级护理服务能力提升是医疗精准脱贫的基础［14］。但目前县级医院尚未建立脱贫的长效机制，包括护理管理、护理教育、护理业务等方面，如护理人力资源结构不合理、护理人员流失严重、优质护理服务意识差、护理管理者经验不足、开展护理新技术环境差，使得护理服务不能满足病人新的就医需求等［15］。徐厚丽［16］通过自制问卷，针对某省58个贫困县医院护理服务水平进行测评，测评标准分为A、B、C、D档，护理服务处于中下水平者占47．74％，有11．36％处于不及格水平，距离达到优质护理服务水平还有较大差距。护理服务质量是医院质量管理体系的重要构成部分，护理管理质量在一定程度上决定护理服务质量［17］，基层医院护理管理水平低下导致护理工作发展缓慢，影响了县级医院护理整体水平的提高［18］。国内关于精准扶贫研究主要是集中在其他领域，如旅游、农村建设，关于卫生领域方面的研究也主要集中在医疗方面，包括医疗保障、医院帮扶模式等方面［19－20］，但是在护理管理精准帮扶方面没有确切的工作模式，多数是根据1983年国务院提出的对口支援形式，采取派出去、请进来，业务挂钩，组织讲学，专业技术协作等形式，尚缺乏相关领域的科学研究。我国护理帮扶是在政策引导下，坚持引进来、走出去，对贫困县医院实施“对口帮扶、一对一帮扶”模式，其中多是根据政策要求进行帮扶，将公立医院的护理管理机制进行套用，而针对不同水平的医院没有帮扶的精准度。目前，护理帮扶开展已有3年时间，但仍然只是简单依附于医疗帮扶，没有充分发挥出护理帮扶应有的作用。查阅相关文献［21］，多数仅提到派遣护理人员进行护理管理帮扶，并没有提出明确的帮扶内容和帮扶形式。前期的护理帮扶形式多样，有护理技术实地指导、护理知识专题讲座、参与临床服务实践等，虽然取得了一定成效，但是在系统、有效解决基层医院护理工作诸多问题方面，仍存在着识别不准确、扶贫质量低下、针对性差、执行偏差等问题，帮扶工作在认识上存在着一定的差距、不够深入，帮扶工作未建立长效机制［22］。“水过地皮湿、风过地皮干”成为前期帮扶工作的缩影，尚未从根本上满足病人的护理需求，国家投入的各种帮扶资源没有产生预期效果。现阶段承担护理帮扶任务的三级医院大多有国家级或省级临床重点专科，承担着对国家级贫困县医院义不容辞的帮扶任务，做了大量工作并取得了一定成效。但有关探索护理帮扶工作模式、建立长效帮扶机制的研究尚处于初级阶段。刘聪香［23］对南昌市护理帮扶需求进行指标体系的构建，指出县级医院对护理帮扶内容需求最高，对帮扶时间需求最低；帮扶形式较好的是派护士到上层医院进修，工作区域、所在科室、职称、最高学历是影响其帮扶需求的主要因素，但对帮扶工作的针对性研究方面，尚不深入。区洁芬等［24］对南海区专科技术帮扶模式进行研究，通过构建护理专科小组，进行临床实地业务查房、案例分析、护理会诊、开展新技术等手段来提升贫困县医院的护理服务水平，但护理帮扶的有效性有待于进一步探索。笔者所在医院前期对国家级贫困县医院实施护理管理精准帮扶，在建章立制、临床服务、提高技能和病区管理水平等方面已经初见成效（见表1），有2所被帮扶医院顺利通过国家卫计委和省卫计委等级医院评审检查和验收工作。综上所述，虽然取得了相应的成效，但是在护理帮扶精准度、脱贫成功率、针对性等方面仍然存在差距，护理帮扶模式依托于政策指导下医疗帮扶，只是浅尝辄止，没有针对护理帮扶工作提出明确的帮扶内容、帮扶形式。且针对护理帮扶的研究主题比较分散，属于个案研究，有待于对贫困县医院护理管理精准帮扶做进一步的研究。
4改进建议及应对措施
护理作为一级学科是医学的重要分支，三级医院对国家级贫困县护理管理工作模式的构建，不仅有助于促进当地医院护理水平的提高，让贫困县医院病人在当地就能享受到三级医院的护理服务水平，同时，对推进贫困县医院护理各项工作的规范化、精准化，对落实分级诊疗政策奠定坚实护理基础具有重要意义。
4．1确立理论模型
鉴于前期护理帮扶中存在的问题，基于“精准扶贫”的理念和号召，以及在系统理论的指导下，护理帮扶团队应根据政府的总体部署，明确对国家级贫困县医院实施“护理管理精准帮扶”的工作目标。Stevenens［25］于1985年构建了护理管理模型，其模型分为资源、管理过程、护理内容43个维度，其中资源维度包括人、物、空间、信息的利用，管理过程维度包括计划、组织、领导、指导、控制，护理内容维度包括护理管理、护理科研、护理教育、护理业务。该模型对护理工作进行了全方位的解释，对护理管理帮扶工作全面开展具有实际指导意义。
4．2构思并建立科学长效的护理精准帮扶模式
形成“一体三维四步走”护理管理精准帮扶工作模式。“一体”是指建立护理精准扶贫长效机制为主线；“三维”是指从护理人员理念更新、护理管理机制建立、护理技术系列扶持三方面入手；“四步走”是指通过精准识别→精准帮扶→精准管理→精准考核4个步骤，构建对国家级贫困县医院护理管理精准帮扶的工作模式，对精准帮扶机制的有效运行和实施效果进行长期跟踪和评价研究。4．3积极开展相关研究的重要意义依据国家关于精准扶贫机制，运用全面系统、科学有效的程序，在精准识别国家级贫困县医院问题的基础上，采取精准帮扶措施，建立精准管理的长效机制。针对整个帮扶过程进行精准考核，保证护理管理精准帮扶的成效，并且具备不断持续改进的能力，解决前期“漫灌”式护理帮扶中的问题，建立规范、科学、系统、精准帮扶工作模式的同时，对其有效性进行深入探讨与研究，从而使护理管理精准帮扶成为我国健康扶贫的重要方式和手段。同时，根据国家相关政策引导，在全国范围内广泛推行系统化护理管理精准帮扶工作模式，并开展相关研究。
作者:张文光 李晓俞 王巧倩 席杨娟