前言：寻找写作灵感？中文期刊网用心挑选的三级医院护理术语体系架构和使用现状，希望能为您的阅读和创作带来灵感，欢迎大家阅读并分享。
摘要:[目的]分析国内临床医院护理术语的体系架构和使用情况,为护理术语的发展和完善提供科学的研究基础。[方法]采用目的抽样方法选取国内9所三级医院作为研究单位,采用半结构式访谈和临床护理文件分析的方法,对三级医院的护理管理者和临床护理资料进行调查。[结果]各医院护理术语的架构和使用存在较大差异,尚未形成护理术语的规范化、同质化;护理表单基本涵盖护理程序的各环节,但尚未形成完整的体系。[结论]目前的护理术语体系和架构难以成为专业交流和信息共享的有效平台,不能充分发挥有效的决策支持作用,建议基于护理程序构建我国的护理术语框架体系。
关键词:护理术语;体系架构;护理信息系统;质性研究
术语是在特定的学科领域通过语音或文字来表达或限定特定的科学概念的约定性语言符号,在我国,人们习惯称其为“名词”或“科技名词”[1]。术语标准化,即建立与概念体系相对应的术语体系,形成专业人员普遍接受的一套专门的规范用语,是学科建设中必不可少的重要环节,也是不同学科之间交叉融合的重要手段[2]。当前,随着医药卫生改革的逐步深入和科学技术的不断发展,信息化技术在临床护理中的应用日益广泛,作为护理专业化发展和护理信息化建设的基础,护理语言的标准化建设迫在眉睫,建立共通的护理术语标准和分类系统是当前护理专业发展的关键[35]。但我国目前尚未建立护理专业术语标准及分类体系,现有的护理术语呈现片段化、差异化的特点,没有形成有效的、指导性的体系和框架,极大地阻碍了信息的共享和专业的发展[67]。本研究旨在通过对国内医院护理术语体系架构和使用情况的现况调查,分析目前我国护理术语体系的形成情况,为我国护理术语的发展和完善提供科学的研究基础。
1对象与方法
1.1研究对象
采用目的抽样方法,于2016年6月—8月在我国华北、东北、华东、中南、西南、西北各地区分别选取直辖市或省会城市中已上线临床护理信息系统的三级医院作为调研单位,共调查三级医院9所。对调研医院的护理管理者进行访谈,对临床护理文件进行分析。其中访谈护理管理者的入选条件为：①在该医院担任护理部主任或副主任工作3年(含)以上;②熟悉医院的护理信息系统构建情况和临床护理资料情况;③自愿配合调查和访谈。纳入分析的临床护理资料包括医院护理信息系统的基本数据库及调查日期前1周出院病人的各种护理表单,包括但不限于护理评估单、一般护理记录、危重护理记录等,分析护理资料的数量以信息饱和为原则。
1.2研究方法
采用半结构式访谈和临床护理资料分析相结合的质性研究方法。半结构式访谈以面对面的形式收集资料,研究小组在回顾文献资料并结合实践经验的基础上自行设计访谈提纲,内容涵盖对护理术语使用情况的认识、现状、评价、期望等,访谈提纲经过临床护理专家和护理教育专家审议和修改。访谈过程由两位研究者参与,一人负责询问、一人负责现场文字记录,同时在征得被访谈者同意的前提下使用录音笔进行录音,每位研究对象访谈时间为30min左右。访谈结束后,在现场文字记录的基础上,将录音资料转化为文本文件,采用类属分析法对访谈资料进行分析。临床护理资料包括医院护理信息系统的基本数据库模板和各种护理记录表单,主要分析梳理护理信息系统中所使用护理术语的结构框架。采用内容分析法对临床护理资料进行分析。
2结果
2.1护理管理者对护理术语体系的认知和态度
对调研医院熟悉护理信息系统建设应用情况的护理部负责人进行访谈,共访谈9人,其中护理部主任4人、副主任5人。经过对访谈资料进行分析,得出护理管理者对护理术语临床应用情况的相关观点如下。
2.1.1护理管理者对护理术语体系的关注程度和分类建议存在差异
访谈结果显示,访谈对象对护理术语的了解、关注程度和使用情况存在较大差异。有的管理者对于护理术语还没有深入的思考,甚至是第一次听说护理术语这个词,相比护理术语,目前更加关注医院护理质量构建、护理垂直管理、绩效考核这些问题;而有的管理者一直在学习护理术语的进展和应用,包括对北美护理诊断协会(NorthAmericanNursingDiagnosisAsociations,NANDA)、开放医疗与健康联盟(OpenMedicalandHealthcareAliancel,Omaha)、世界卫生组织(WHO)等国外主导领域的发展也都在实时跟进。被访谈的护理管理者认为护理术语标准化包括两部分内容,一是术语内涵的定义标准化,即护理领域要做什么;二是语义表达的标准化,即用统一的语言去表达。对于护理术语的分类,被访谈者的建议有下列几种分类依据:①按照护理程序分为护理问题、护理措施、效果评价几类。②以任务为导向进行分类,如入院指导、宣教、执行医嘱、查对等。③按照基础照顾、治疗、延续性护理的不同工作内容进行分类。④一部分是症状部分,与医疗相一致,另一部分是护理特有的内容,属于护理专业范畴,需要护理内部去统一和规范。⑤按照病情描述(主观、客观)、护士的任务、病人反应的信息进行分类。⑥分为通用和专科两部分。⑦一部分是与护理问题或护理诊断相关的术语;另一部分是护理操作相关的术语。⑧围绕等级医院评审中的护理指标确定护理术语。其中建议按照护理程序分为护理问题、护理措施、效果评价几类的被访谈者有6人(6/9)。
2.1.2护理术语的使用在临床工作中普遍存在
无论对护理术语的了解程度如何,所有访谈对象表示在实际工作中已经在使用护理术语,所在医院的护理信息系统中都嵌入了护理术语。目前护理术语的应用范围主要为护理评估和护理记录,包括入院护理评估单、日常护理评估单、护理风险评估单、护理计划单、一般护理记录单、特殊护理记录单、健康教育记录单、转科病人护理交接单等。目前,临床使用的护理术语主要来自于制定者的经验、教科书、国际标准、国家标准、通用的评估量表、教材、各专科指南、国家卫生行政主管部门相关文件的解读、医疗文件书写规范、国外护理术语等。其中引入和参考国外护理术语最多的是NANDA护理诊断体系。各医院在制定本院的护理信息系统模板时均广泛征求临床护士的意见和建议而最终确定。除规定的护理术语模板外,各医院的护理文件书写中均保留护士自由录部分,特别是护士日常护理记录大部分均由护士自行填写,没有固定的术语和要求。
2.1.3非常有必要建立护理术语相关体系和标准
被访谈者认为护理术语作为医学术语的一个重要组成部分,非常有必要在源头上进行同质化规范,在使用过程中发现国外的护理术语体系并不完全适合我国国情,希望国内早日出台护理相关的术语建设体系与标准,为临床护理管理提供质量评价的准绳,也为我国护理质量的同质化发展铺平道路。有的被访医院在护理信息系统整体研发和设计过程中已经形成了医院内部完整的护理术语编码系统。为了达到未来国内层面的数据共享,甚至实现与国际间数据更高层次的对话,预留了国家卫生行政主管部门层面的数据编码端口,也预留了与NANDA、Omaha等国际数据对接的端口,只要国家层面对于护理术语分类体系相关标准一经,就会立即进行相关编码对接,实现数据快速上传分享,因此,对于国家层面的护理术语分类体系建立的期待是非常迫切的。希望护理术语系统能本着便捷临床、通俗易懂的原则去设计和研究,形成护理系统框架。
2.2护理资料中护理术语体系架构和使用情况调研结果
为了解护理术语体系的架构及其在临床的实际使用情况,掌握护理术语在临床使用中的规律,分析护理术语基本体系的自然形成情况,本研究对调研医院的护理信息系统基本数据库模板和部分护理文件进行了分析。
2.2.1各医院临床护理资料中护理术语的使用情况存在很大差异
通过比较各医院护理信息系统模板和临床护理文件发现,由于目前国内还没有统一的护理术语标准,各医院对护理术语的使用情况存在很大差异。有的医院直接照搬某信息公司为其他医院开发的应用系统和护理术语,有的医院根据自身特点在研发信息系统时沿用医院习惯性护理术语,还有的医院能够基于科学、循证护理理念,参照国外成熟的术语体系,进行改良后应用于临床,所以,目前国内护理术语的使用情况不一致,护理术语在临床中的应用存在明显的信息孤岛现象,医院内部的护理术语一致度比较高,使用的护理术语相对统一,但医院之间没有标准进行参考、衡量和比较,各医院基本上是延续多年的使用习惯和医院基础,省市间、地区间、医院间还存在很大差异,护理的自然语言在护理记录中还非常普遍,距离真正意义上的护理术语规范化、同质化还有较大的差距。
2.2.2护理表单基本涵盖护理程序的各阶段
研究发现调研医院目前使用的护理表单主要有入院护理评估单、日常护理评估单、护理计划单、一般护理记录单、危重病人护理记录单和各类风险评估单等。除以上表单外,还包括健康教育记录单、出院护理单、疼痛护理单、转科病人护理交接记录单、手术交接单等。以上护理表单的内容基本涵盖护理程序中从护理评估到护理诊断、护理计划、护理干预、护理评价的各环节的完整过程。护理信息系统则以以上表单为主要内容进行架构。在各种护理表单中所使用的具体护理术语方面,各调研医院护理评估单的内容较为一致,所有医院使用的入院护理评估单和日常护理评估单均为结构式表单,由护士在备选选项中点选,评估内容主要包括意识水平、情绪状态、身体状况、自理能力、管路情况、皮肤黏膜等方面。护理计划单的内容各医院差异较大,有的医院确定了10项统一的护理诊断,并列出相应的护理措施,如病人存在除这10项护理诊断之外的其他护理问题,则由护士自行填写;有的医院的护理计划单以护理项目为中心进行描述,如“尿管的护理”“安全指导”等;有的医院以NANDA护理诊断为参照,发展了多项护理诊断供护士选择。护理记录单内容除常规生理指标外通常为护士自由录入的形式,需要护士使用自由语言自行填写,或从模板中摘录部分内容修改填写。各医院的护理风险评估单通常包括压疮风险评估单、跌倒/坠床风险评估单、误吸风险评估单、管路滑脱风险评估单,多采用通用的量表对各类风险进行评估。
2.2.3护理术语的架构尚未形成完整的体系
通过对护理信息系统和护理文件的分析发现,虽然各医院护理信息系统和护理表单基本涵盖了护理程序从护理评估—护理诊断—护理计划—护理实施和评价的各环节,但多数医院的护理信息系统中护理程序的各环节间是相对独立的,在各环节的相互关联上存在明显的链接断裂现象,尚未形成完整的体系,如通过护理评估的结果并不能自动生成护理诊断或护理问题,护理诊断和护理问题不能自动给出护理干预的建议,这就使护理信息系统对护理决策的支持作用明显减弱。
3讨论
通过对访谈结果和临床使用的护理信息系统及护理文件表单的主要内容进行分析,对目前临床护理术语的发展现状进行深入剖析,得出以下结论。
3.1目前的护理术语体系和架构难以成为专业交流和信息共享的有效平台
研究发现,虽然近年来各医院都在护理信息系统建设中投入了大量的经费和人力,护理信息系统建设也取得显著成效。但是由于缺乏统一的术语标准和体系,各医院在信息化建设中缺乏沟通,导致使用的护理术语结构和内容存在很大的差异,如同样是护理计划单,不同医院的表单项目和内容千差万别。目前,比较一致的是入院护理评估单和一般护理记录单,各医院其他表单类型差异较大。同时在护理记录单的结构中,各医院基本都没有做到结构化,大量日常护理记录内容需要护士使用自由语言进行填写,导致医院间、科室间、个人间语言的差异,这种差异的存在对专业的交流和信息的共享造成了一定的困难和障碍。
3.2目前的护理术语体系和架构难以充分发挥有效的决策支持作用
通过调研发现,目前各医院中护理术语使用较广泛的领域主要涉及的护理表单包括各种护理评估单、护理记录单、护理计划单等,其内容包含护理评估、护理诊断、护理干预、护理结局等各方面。可以看出,我国各临床医院在实际工作中自然形成的护理术语的架构雏形基本符合护理程序的理念,但由于缺乏科学化的指导和体系设计,护理程序的各环节间缺乏有效的关联和衔接,护理评估、护理计划、护理记录之间相对独立,没有形成一一对应的关联关系,出现一个个信息孤岛现象,甚至在有些医院的信息化系统架构中,护理程序的架构不完整,个别环节的缺乏导致整个护理程序链的断裂,难以为护士的临床思维能力培养提供有力的支撑,导致护理信息系统仅能作为记录护理工作的工具,而不能充分发挥有效的决策支持作用。
3.3建议基于护理程序构建我国的护理术语框架体系
根据目前我国护理术语发展和使用情况的现状,各医院护理表单的内容基本涵盖护理程序中从护理评估到护理诊断、护理计划、护理干预、护理评价的各个环节的完整过程,护理信息系统则以以上表单为主要内容进行架构,已形成了护理术语架构的雏形。同时参考国外护理术语体系的发展情况[716],其建立均是以护理程序为主线,分别从护理诊断、护理措施、护理结局中的一个或几个环节对护理术语进行进一步的分类和定义。因此,本研究建议基于护理程序构建我国的护理术语框架体系,分别发展围绕护理评估、护理问题、护理措施、护理结局的相关概念,确定术语和相关定义及术语层级结构,并保证各部分术语之间的衔接和一致性,协调确定每部分术语发展的先后次序,最终构建我国护理术语分类体系,为护理人员提供有效的决策支持,并为专业人员之间的交流搭建平台。
作者:侯淑肖 么莉 李伟 李葆华 王攀峰 沈南平 张华甫 王伟 尚少梅