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摘要：回顾1例罕见慢性心力衰竭合并急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）病人的临床资料和护理过程。针对此例病人，医护人员根据AGEP的疾病特点和中医辨证分型制定了中西医结合护理措施，包括加强病情观察、生活起居护理、皮肤护理、用药护理、饮食护理、心理护理和中医适宜技术应用，经过精心治疗和护理，病人生理、心理状况得到明显改善，病情好转后出院。
关键词：慢性心力衰竭；急性发疹性脓疱病；辨证施护；中西医结合护理
慢性心力衰竭是由各类心脏疾病导致以呼吸困难、乏力、水肿等循环淤血为主要表现的一组临床综合征，是各种心血管疾病发展的最终归宿，临床病死率超过40％。急性泛发性发疹性脓疱病（acutegeneralizedexanthematouspustulosis，AGEP）是一种罕见的严重皮肤不良反应，由Beylot等［1］1980年首先在法国文献上报道并命名，其年发病率为0．01％～0．05％，可发生于任何年龄，且女性多于男性［2］，其主要临床特征为弥漫性红斑的基础上迅速出现密集无菌性小脓疱，通常伴有高热。约90％的AGEP发病是由药物引起，尤其是β－内酰胺类抗生素和抗疟药以及钙通道阻滞剂地尔硫卓［3］，少数病人由感染或其他因素所致。目前AGEP的发病机制尚无明确阐述，普遍认为它是一种T细胞介导的迟发型超敏反应［4－5］。慢性心力衰竭是心血管病科常见病种，但由于AGEP极为罕见，慢性心力衰竭合并急性泛发性发疹性脓疱病不仅增加了疾病诊疗难度，也为护理工作带来极大挑战。本文回顾1例慢性心力衰竭合并发疹性脓疱病病人的临床资料，医护人员在心力衰竭常规治疗和护理的基础上，根据发疹性脓疱病的疾病特点和中医辨证分型制定了相应的护理措施，经过精心治疗和护理，病人生理、心理状况得到明显改善。现报告如下。
1病例介绍
病人，女，79岁，因“反复胸闷、喘息气短、肢肿半年，双下肢水肿性红斑、脓疱伴疼痛4d”，于2021年6月26日收住本院心血管病科。入科时症见：病人双下肢弥漫性水肿性红斑，上覆脓疱破溃结痂脱落，脱屑明显，双下肢肤温偏高，触痛明显，双上肢、背部、腹股沟、面部散在红斑、瘀斑，皮疹对称分布，背部瘙痒较前稍缓解，全身酸痛乏力，时感心慌、胸闷、喘息、呼吸困难，口唇轻度发绀，时有恶心欲呕，口干口苦，双耳听力下降，睡眠差，二便调。查体：体温36．6℃，脉搏100／min，呼吸24／min，血压110／70mmHg（1mmHg＝0．133kPa），意识清楚，口唇发绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。舌红，苔白腻，脉弦。床旁心电图示：窦性心动过速（心率118／min），T波改变（Ⅱ、Ⅲ、avF、V3－V6导联低平、倒置）；胸部CT提示慢性支气管炎征象、肺部少许炎症、主动脉及左侧冠状动脉管壁钙化、肺动脉增粗、左心室稍大；检验结果提示：血常规中单核细胞和血红蛋白均升高、低蛋白、高尿酸、电解质紊乱；心脏标志物检测肌钙蛋白I异常升高、炎症标志物C反应蛋白异常升高。入院诊断：心水病（脾阳不足证）；黄水疮（脾虚湿蕴证）；慢性心力衰竭急性加重；发疹性脓疱病；低蛋白血症。入院后给予心力衰竭常规治疗和心水病中医护理方案，经治疗于7月30日病情好转出院，出院15d时电话随访，病人自诉双下肢水肿及红斑等皮肤症状消退，未见复发，心慌、胸闷、喘息症状减轻，无恶心呕吐和口干口苦等症状。
2护理
2．1加强病情观察
病人转入心血管病科后收住心内科重症监护室（CCU），给予持续心电监护和吸氧，按照心力衰竭病人Ⅰ级护理常规加强病情观察和生命体征监测。每日监测体重及记录24h出入量，加强异常皮肤部位的观察，包括皮疹及水肿的消长情况。定期监测血常规、电解质及酸碱平衡情况，随病情变化完善相关辅助检查。13d后病人病情趋于平稳搬至普通病房继续巩固治疗。
2．2保护性隔离与生活起居护理
病人置于宽敞明亮、舒适整洁的监护病房，疫情期间严格限制探视人员，及时开窗通风保持室内空气流通，每日病室地面用500mg／L的含氯消毒液擦拭消毒，保持床单元清洁干燥，病人发热期间及时更换潮湿衣物。教会家属和护工做好手卫生后方可接触病人，医护人员操作前戴好无菌手套，尽量减少创面污染机会。嘱病人每日卧床休息，慎避风寒，并及时更换体位，每2h为病人翻身1次，给予气垫床减压，以防压疮发生。13d后搬至普通病房，保持病室环境清洁卫生、通风良好。
2．3皮肤护理
指导病人穿着宽松柔软的棉质衣裤以免衣物摩擦造成皮损，保持局部皮肤清洁、干燥，嘱病人修剪指甲，不要搔抓皮肤，恢复期皮肤出现脓疱破溃结痂脱落时不能强行撕扯皮痂，应让其自行脱落。在给病人清洁皮肤时，注意观察皮疹部位的皮肤有无红肿和渗出，及时对症处理，同时注意预防慢性心力衰竭病人水肿导致的皲裂、溃疡的发生［6］。遵医嘱给予盐酸黄连素油、尿素霜、硅油软膏外擦，每日3次，6d后病人无新发皮疹，10d后病人自诉皮肤红肿现象明显缓解，无瘙痒不适，恢复较好。
2．4用药护理
2．4．1西药
遵医嘱给予补液治疗，控制输液速度和量，加强巡视并做好记录，加强浅静脉留置导管的护理，遵医嘱给予营养心肌、利尿、护胃等口服药物，每天按时发放药物、服药到口，观察服药后的反应，做好用药护理。
2．4．2中药
遵医嘱给予温阳健脾利湿中药口服，指导病人在饭后半小时温服，每日3次，每次1袋，卧床期间用吸管送服，以防呛咳发生。告知病人服用中药期间忌食酸冷、辛辣刺激之品，禁饮咖啡、浓茶，服用中药与西药间隔半小时以上。
2．5饮食护理
指导病人饮食宜低盐低脂，以清淡、营养、易消化的高蛋白、高维生素饮食为原则，少食多餐，避免增加心脏和肾脏负担。病程中病人由于长期饮食摄入量不足，进食则呕，且蛋白低，曾予多潘立酮片促进胃动力、止呕，补充人血白蛋白治疗，认真观察呕吐物的色、质、量，并做好记录，呕吐时帮助其坐起或侧卧并头偏向一侧，以免误吸，保持病人口腔清洁，吐毕给予漱口。
2．6心理护理
病人因病情复杂，变化较大，多次反复转科住院治疗，且不明原因出现此类罕见皮肤问题，心理负担较重，且病人在住院期间由于病情变化发生过1次小抢救，更是加重病人焦虑、紧张情绪，护士察觉到病人的情绪变化，及时给予了心理疏导和个体化的健康教育，在医护人员和家属的共同努力下，病人最终情绪稳定，积极配合治疗，在心理上达到了一个较好的状态，达到“心身”协调。
2．7中医辨证护理
此例病人证属脾虚湿蕴，脾胃虚弱，运化不畅，内生湿热，且时有恶心欲呕、口干，故应进食柔软、少渣、易消化食物［7］，嘱家属准备薏米红豆粥于早餐时给病人食用。病人年老体虚，脾胃运化失职，常易纳呆腹胀，睡眠质量较差，时有焦虑紧张情绪，故及时给予情志疏导，在中西医常规治疗和护理基础上，根据辨证选用了穴位贴敷、耳穴贴压、艾灸3项中医适宜护理技术，取得了较满意的效果。中药穴位贴敷运用院内自制健脾利湿养心方中药粉剂加凡士林调制后做成药丸，用敷贴固定后贴于病人双侧心俞、脾俞、膈俞、肾俞、内关、曲池、血海等穴位，隔天一次，每次贴敷时间2～4h，以达到健脾养心、利水消肿的作用，在贴敷时已尽量避开病人皮肤异常部位。病人睡眠较差，因此选取耳部的心、脾、肾等穴耳穴贴压以宁心安神、调理脏腑，每周2次，每次可贴3d，嘱病人每隔2h按压刺激穴位，每次按压3～5min，力度以病人耐受度为宜。病人脾胃运化不佳，脾虚湿蕴，应用温和灸以温中散寒、温阳健脾利水，取穴中脘、关元，隔天1次，每次灸20min。以上技术操作严格按照操作规范进行，共治疗了14d，病人未发生不良反应，治疗结束时病人自诉脾胃不适症状有所改善，饮食量明显增加，无腹胀、纳差、乏力，皮肤水肿消退，睡眠质量改善。
3讨论
AGEP是一种罕见的严重皮肤不良反应，目前研究表明其发病多与药物过敏有关，准确的评估是诊断和治疗的关键［8］，临床文献多为案例报道［9－10］，目前国内暂未查询到关于慢性心力衰竭合并AGEP的病例报道。从中医辨证分析，此例病人由于年老体虚，禀赋不足，脾胃功能失调，湿邪内生，淫于皮肤，湿性趋下，故发于双下肢、腹股沟处明显红斑、红肿疼痛；舌红，苔白腻，脉弦，证属脾虚湿蕴。本病病位在心脾，病性为本虚标实，中医治疗以益气养心、健脾除湿，并根据疾病和证型特点给予膳食指导和情志调护，选用中医适宜护理技术，为病人提供辨证护理，取得了良好效果，病人满意度和依从性较好。薏米性味甘淡、微寒，有利水消肿、健脾益胃、清热排脓等功效，红豆性味微苦、微寒，富含丰富的膳食纤维、叶酸等营养物质，有健胃生津、祛湿益气、消水肿的作用，薏米红豆粥食疗方不仅保证营养还能增加病人食欲。随着现代生物－心理－社会医学模式的发展，人们也越来越意识到心理健康的重要性，中医认为七情太过则导致脏腑、气血失调而致病［11］，心脏疾病病人不仅要承受生理上的痛苦，还会产生心理上的焦虑、抑郁情绪，影响治疗效果和预后，故护士应及时发现病人情绪变化给予疏导。健脾利湿养心方穴位贴敷能使药物在特定部位吸收，对腧穴经络产生刺激，通过发挥药物和穴位的双重作用提高疗效［12］。此例病人因皮肤受损故取穴时注意避开异常部位，贴敷时间不宜过长，同时贴敷药物应当日调配，常温密封保存以保证疗效［13］。耳穴贴压通过刺激耳部穴位调节相关经络和脏腑功能，对治疗失眠有一定疗效［14］，“心藏神，心气虚，则神不安而不寐；脾藏意主思，思则气结而不寐……”中医学认为人体睡眠与心、肝、脾、肾等脏腑关系密切，且耳为宗脉之所聚，人体十二经脉皆汇聚于耳，故取耳部心、脾、肾穴进行耳穴贴压能够补益心脾，交通心肾，改善病人睡眠质量，并能减轻慢性心力衰竭病人的焦虑状态［15］。艾灸通过燃烧艾绒刺激人体腧穴部位以温通经络、调和气血阴阳，同时借助药物作用及温热效应发挥抑菌、抗感染及双向调节免疫等功效［16］。研究表明艾灸可以调节肠胃功能，防治恶心呕吐［17］，且艾灸能改善慢性心力衰竭病人的心功能和生活质量［18］。中脘穴为胃之募穴，艾灸中脘穴能补气健脾和胃［19］，关元穴为小肠募穴，艾灸关元穴能充分发挥其生物学效应及穴位特异性，达到治疗疾病养生的目的［20］，因此本例病人选取中脘、关元进行艾灸，能温补元阳、健脾和胃，治疗后病人肠胃功能明显好转。
4小结
此例病人因无明显诱因并发AGEP入院，且处于慢性心力衰竭急性加重期，病情危重，因此加强病情观察、保护性隔离与皮肤护理是首要且关键的环节。同时做好家属和病人的健康教育与心理疏导，遵医嘱使用药物，教会病人及家属外用膏药使用方法。在中医护理方面，结合中医证型特点给予中医辨证护理，特别是穴位贴敷、耳穴贴压及艾灸技术的应用体现了中医基础理论指导下辨证施护的优势和特色，通过一系列中西医结合护理措施，促进病人生理、心理状况改善。
作者：钱光琴 陈春艳 陈祖琨 丁永勇 陈彬业 林雪 单位：云南中医药大学