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随着人口老龄化等因素的影响，我国心血管病患病率处于持续上升阶段，据2018年的统计，已有冠心病患者约1100万［1］。近年来冠心病的治疗主要为介入治疗，其很大程度上降低了冠心病的病死率。但对于年龄＞75岁的老年患者、心力衰竭患者，以及行PCI术后仍存在“心绞痛”症状的患者，中医治疗仍为不可或缺的重要治疗方式。笔者(第一作者)导师袁宏伟师从田芬兰、杜武勋教授，系第六批全国老中医药专家学术经验继承人，从事心血管疾病临床、教学及科研工作二十余载，对冠心病的治疗有独到见解。其运用升阳举陷法治疗气陷水停，血瘀内结型心力衰竭(简称为心衰)、心悸、胸痹患者，每获效验。现将其验案1则介绍如下。
高某，女，85岁，初诊时间:2019年10月23日。主诉:活动后心悸、喘息约20年，加重伴双下肢水肿3d。既往史:有高血压病史三十余年，最高血压为160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，长期口服降压药物(厄贝沙坦，150mg/d，1次/d)，近期血压控制良好;糖尿病病史20年，长期口服降糖药物(瑞格列奈，1mg/次，3次/d;阿卡波糖，100mg/次，3次/d)。患者20年前因活动后心悸、喘息于当地医院诊断为“冠心病，心律失常－房颤”。此后上述症状时轻时重，3d前感心悸、喘息加重，伴双下肢水肿，尚能平卧。刻下症:活动后心悸，喘息，乏力，纳差不欲食，食后感心下胀满，口干略苦，双下肢轻度水肿，小便少，大便难行而不干。舌质暗、边有齿痕，苔黄腻，脉结且寸脉不足。空腹血糖8.22mmol/L。肾功能:肌酐82.9μmol/L，尿酸373μmol/L，尿素7.69mmol/L。心电图:房颤律，心室率约77次/min。心脏彩超:左房增大(43mm)，左室壁心肌运动不协调，心律失常，肺动脉高压可能性大(55mmHg)，三尖瓣反流中－重度，二尖瓣反流中度，二尖瓣流速偏快，主动脉硬化，二尖瓣瓣尖钙化，LVEF52%。西医诊断:冠心病，慢性心力衰竭;中医诊断:心悸。证属气陷水停、瘀血内结证。治宜益气升阳、泻水化瘀，方用升陷汤合升阳益胃汤加减。处方:生黄芪30g，炙黄芪30g，党参15g，白芍15g，防风15g，陈皮9g，柴胡9g，白术9g，茯苓10g，羌活6g，泽泻15g，黄连6g，炙甘草10g，当归15g，丹参30g，葶苈子20g，茺蔚子15g。7剂，每天1剂，水煎，分2次饭前温服。10月30日二诊:患者诉心悸及乏力感较前减轻，活动后仍有轻度喘息，偶有心悸，纳差好转，口干，寐差，小便好转，排便困难较前好转，双下肢无水肿，仍便溏。舌象较前明显好转，苔白腻，脉结且寸脉不足。原方减泽泻为10g，加酸枣仁10g、知母6g。7剂，每天1剂，水煎，分2次饭前温服。11月6日三诊:患者诉仍有便溏，其余诸症皆减。舌仍暗，但边无齿痕，苔白略腻，脉结，但寸脉较前稍有力。上方去泽泻，加砂仁(后下)6g、白扁豆10g，继服7剂。11月13日四诊:患者诸症皆减，舌暗红、苔白，脉沉弦而结，无力较前明显减轻。袁师认为患者此时正虚好转，可攻标实，故调整方药，去炙黄芪、党参、茺蔚子，加夏枯草、绞股蓝、三棱、莪术各10g。随访1个月，患者病情稳定，堪萨斯城心肌病调查问卷(KCCQ)评分为70分。
按语:中医学将心衰归为“心悸”“喘证”“水肿”“心水”等范畴［2］。袁师认为，气、血、水三者密切相关，气属阳，统摄血、水，当气机出现异常，必导致血与水的转输、分布异常，从而形成瘀血、痰饮等病理产物。而瘀血、痰饮又会阻碍气机，加重气机不畅，形成恶性循环，使病情加重。慢性心衰是典型的由气及水、血的病理过程，故用药时需注意泻水化瘀，随症加减。本案患者经升阳之法治疗后，脉象由虚转实。故而四诊时减扶正药，加祛邪药。因患者正气刚刚转复，故而祛邪时不忘扶正。借鉴阮士怡教授治疗冠心病时多配伍软坚散结药物的经验，故加绞股蓝、夏枯草［3］，使日久之病邪得以彻底祛除。升阳举陷法治疗心系疾病起源于《内经》。《灵枢·邪客第七十一》中载宗气“以贯心脉，而行呼吸焉”［4］，宗气能维持心肺功能。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰:“大气一转，其气乃散”［5］，明确指出大气功能正常是疾病向愈的关键。李东垣指出脾胃乃元气之本，为气机升降之枢纽，认为百病由脾胃生，在治疗上主张“惟益脾胃之药为切”［6］。张锡纯认为由于元气下陷，谷气下流，营气不能濡养脏腑，导致阴火上逆。并拟升陷汤治疗大气下陷证［7］。袁师精研李东垣、张锡纯理论，认为慢性心衰基本病机为气陷为本，瘀血内结、痰饮内停为标。袁师分析，张锡纯的升陷汤与李东垣的升阳益胃汤均用黄芪补气，柴胡升下陷之气，并用甘寒之品以佐制，使其升陷而不助阴火。柴胡、升麻类皆为“风升生”之品，知母、黄连类皆为“寒沉藏”类，黄芪为“湿化成”之品。不同之处是升阳益胃汤用风药防风、独活、羌活以升清阳燥湿，且兼治脾胃。故于临床中多用升阳益胃汤加减治疗心衰，而用升陷汤加减治疗心绞痛。在临证加减应用中，气虚及阳者当加桂枝、干姜等，血瘀者加当归、川芎、丹参等，痰饮内停者酌情加葶苈子、桂枝、防己等，痰浊痹阻者加石菖蒲、瓜蒌等。
冠心病虚证者其脉象沉细，关前尤为明显，因为大气虚弱，无力鼓动心脉，日久瘀血内生则为脉结代。脉象沉细时应与虚寒饮停相鉴别，若患者无畏寒肢冷表现，则说明为大气下陷，如有畏寒肢冷则说明气虚及阳。国医大师李士懋言冠心病脉弦者以饮治之，脉滑者以痰治之，脉痉者(沉、弦、紧、拘、滞)当以寒凝治之［8］。因而，袁师认为如脉象偏实者以标实为主，当先治标;如脉象无力则以正虚为主，当先固本，采用升阳之法。中医学的治病特点与优势是辨证论治，根据患者病情变化动态辨证，才能获得显效。
作者:阎泰榤 袁宏伟 闫长宝 单位:天津中医药大学 天津中医药大学第二附属医院
