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【摘要】回顾分析1例儿童髋关节结核患者的影像学表现，经手术病理证实儿童髋关节结核，X线表现髋关节囊的肿胀伴髋臼骨质吸收破坏，并发病理性脱位，继发股骨头及髋臼的进一步骨质吸收破坏；CT表现髋关节肿胀，髋臼及股骨头的骨质吸收破坏，并发病理性脱位。笔者认为髋关节结核的影像学表现有一定的特征性，认识其表现有助于对该病的诊断。
【关键词】儿童髋关节结核；X线表现；体层摄影术
髋关节结核好发于儿童和少年，仅次于脊柱结核而居第二位，占关节结核的首位[1]。本次回顾性分析笔者2008年接收的1例儿童髋关节结核患者的影像学资料，现报道如下。
1病例介绍
女，4岁，第一次住院于2008年7月，以“摔倒后左髋部肿痛，活动受限半个月”为主诉，而且经过解放军92医院及龙岩人民医院诊断为左髋关节脱位并髋臼骨折治疗后，求诊于笔者所在医院，体检：左下肢内收畸形，左髋关节大转子向上移，左髋关节肿胀压痛明显，左髋关节不能活动，左下肢短缩约1.5cm。实验室检查WBC11.2×109/L，RBC3.59×109/L，N70%，L20%，术前全胸片示心肺未见明显异常，并于手术室中行复位加蛙式石膏外固定术后，再行床边摄片，摄片(7月23日)示左侧髋臼上部不规则的骨质吸收破坏，呈齿状改变，边缘模糊，左股骨头位于髋臼内，左髋臼下部向内侧移位并旋转，软骨见骨质破坏，内侧闭孔内肌软组织肿胀，左髋关节肿胀(图1)。印象：(1)左髋关节陈旧性脱位行复位后改变。(2)左髋臼陈旧性骨折。第二次于2008年9月份住院，与第一次相隔2个月，以“左髋关节脱位外固定术后2个月，症状再现1d”为主诉，体检：骨盆轻度倾斜，左髋部明显隆起压痛，股骨大转子向上移，左下肢呈屈曲畸形，左髋关节活动明显受限。WBC12.4×109/L，ESR90mm/L。骨盆平片(9月23日)示左髋臼上部及下部骨质吸收破坏，呈不规则齿状改变，边缘模糊，与前片对比范围有所扩大，内侧闭孔内肌明显肿胀，膀胱受压向右侧移位，左股骨头密度降低，似见囊样骨质吸收破坏，左侧髋关节囊肿胀(图2)。印象：(1)左髋关节脱位(陈旧性)。(2)左髋臼及股骨头骨质吸收破坏伴关节囊肿胀，考虑炎症？结核？建议行CT检查。经检查，CT示左侧髋关节脱位，左股骨头外后上移位，左股骨外旋，左干颈角朝前，左髋臼见虫噬样骨质吸收破坏，左股骨上段骨质疏松，左髂关节囊内见巨大囊样等低密度影，CT值21~39HU，其内可见分隔房影，病灶内外推移臀外肌，自坐骨大孔向盆腔内弧形突入，位于盆腔外，向下达闭孔外肌水平，病灶范围6.64cm×7.65cm×5.53cm。印象：左髋关节脱位，伴左髋臼骨质破坏，左髋关节囊内巨大囊样灶(脓肿？)。左髋周各肌萎缩，左髋诸骨骨质疏松(图3、图4、图5)。术中所见左髋关节腔内有脆烂肉芽组织，脓性积液约200ml，髋臼软骨破坏，左股骨头破坏塌陷，陷窝韧带断裂，后侧关节囊破裂，脓肿向后侵犯形成肌层间脓肿。左髋关节内肉芽组织的病理报告示镜下见大量坏死组织及多核细胞，其中有多核异物实细胞及朗罕氏细胞，少量结核结节，符合结核改变(寒性脓肿)。行左髋关节病灶清除术及抗结核治疗后近2个月，复查骨盆平片(12月1日)示左髋臼及股骨头骨质破坏区，边缘硬化，左髋关节间隙内可见多个散在点状钙化影，左髋关节间隙未见明显增宽，周围软组织未见明显肿胀，与9月23旧片对比，左髋臼及股骨头骨质破坏区范围没有扩大，有硬化及钙化的好转改变。印象：行左髋关节病灶清除术及抗结核治疗后改变(明显好转)，请结合临床(图6)。
2讨论
儿童髋关节结核初期可无症状，仅在疲劳后偶有患侧跛行，感到髋或膝部疼痛，伸直运动受限制。严重时局部可有显著肿胀，但疼痛可较轻，从大腿向膝部放射，多由痉挛所引起[2-4]。体格检查早期大腿呈外展外旋状，病变进展时可呈内收及内旋状，患肢不能伸直缩短[5]。本例患者无任何症状，只有外伤后引起左髋部肿胀、疼痛，而且经过解放军92医院及龙岩人民医院的诊治，均诊断为左髋关节脱位，左髋臼骨折。患者不能行走，患肢的短缩及内收畸形。第一次全胸片检查示心肺未见明显异常，未发现结核病灶。外院骨盆平片左髋臼上部骨质吸收破坏未引起注意，造成漏诊及误诊。第二次住院发现患者左髋关节肿胀更加显著，再次摄片左髋臼及股骨头的骨质吸收破坏更加明显。文献[6]报道髋臼变浅或变平，常致关节脱位或半脱位，轻微的改变不易发现，应测量髋臼内缘泪痕与股骨头内缘的距离，或与健侧对比，距离增宽常提示有半脱位，半脱位时常伴骨盆向上倾斜。骨质疏松最敏感区是髋臼上缘及“Y”形软骨附近，表现为关节面下的带状低密度区，或髋臼上方半月形或卵圆形的骨质吸收区，而后可于髋臼缘出现局限性或弥漫性的溶骨性破坏，髋臼加深、加大，有时可见大死骨，同时股骨头可糜烂、模糊或不规则。CT表现骨型髋关节结核的骨质破坏改变与骨骺、干骺结核相同。滑膜型在CT可清楚地显示关节囊增厚，关节腔积液和周围软组织肿胀，脓肿形成可确定其部位和范围，增强检查，关节囊和脓肿壁呈现均匀强化[7-9]。也有文献[10]报道，骨关节结核患者90%继发于肺结核，主要通过血源播散方式将结核杆菌传递到血供丰富的部位，大部分位于脊椎，其次则在髋部可见。关节结核并根据患者的病灶累及部位可分为滑膜型和骨型。骨型始于骨性关节面，对患者的骨骺、干骺端造成破坏，进而侵犯患者的关节软骨和关节腔，多见于成人；滑膜型骨关节结核主要始于关节滑膜，早期关节滑膜充血，并出血肿胀症状，出现渗液破坏，多发生在10岁以下儿童中。病变发展至中后期，常表现出全关节结核，无法分型。在其研究中，对多例髋关节结核患儿进行了影像学检查，发现除了部分患儿在早期X线检查下因无骨质破坏等因素造成漏检可能是滑膜型，其余患儿多数表现为中晚期，因此不能判断结核杆菌最早累及的是骨质还是滑膜。研究发现，小儿髋关节结核在临床上诊断困难，特别是疾病早期，由于患儿的年龄小，无法陈述或陈述清晰病情，并且临床症状往往表现得不典型或不激烈，仅表现出盗汗、低热、食欲下降等，在查体过程又因髋关节的特殊性解剖位置，肌肉比较厚实，导致轻微肿胀一般不容易被发现，造成疼痛定位困难，延误了小儿髋关节结核的诊治。当患儿病情发展到中期之后，会导致肌肉萎缩，并且出现纤维性强直、关节脱位，对患儿的影响极大，甚至会留下永久性的残疾，对患者的生活质量造成严重影响。在张磊等[11]的研究中，认为髋关节结核一般发展缓慢，具有病程长的特征，且当病变发展至中后期时，会累及整个关节，形成骨质疏松和破坏表现，多见累及股骨头和髋臼，股骨颈次之。采用CT和X线片都能明显发现骨质变化，特别是采用CT检查，其影像对观察骨质破坏区形态、破坏范围与其间的小死骨价值较高。采用MRI影像学检查同样能够通过多方位多序列成像方式进行检查，更有助于判断肉芽组织生成情况、关节软骨破坏情况及冷浓肿瘤注的范围及途径等。小儿髋关节解剖特点与成人存在很大差异，髋臼主要是由“Y”型骨骺线联合耻骨、髂骨及坐骨组成，软骨骺板未闭合，会有助于结核的扩散，造成结核累及范围迅速扩散，造成小儿多发。小儿处于生长阶段，长期结核病情影响，将会造成患侧骨质流失，形成肌肉萎缩、骨萎缩、发育不良等，使患儿正常侧偏小，导致骨盆失稳，严重的甚至会产生脊柱侧弯发生[12]。髋关节结核需要与以下疾病鉴别：(1)先天性髋关节脱位。女孩多见，典型症状的是呈鸭步式的跛行。可单侧或双侧，髋臼变线，关节面光整，股骨头出现晚而较小，并向后上方脱位，沈通氏不连续，股骨头位于帕氏方格外上限，但无骨质吸收破坏。(2)化脓性髋关节炎。起病急，病程短，临床表现会出现恶寒、发热，白细胞升高，血沉升高，关节软骨和关节面迅速破坏，间隙均匀狭窄或消失，最后多形成骨性关节强直，骨破坏同时有增生硬化，骨质疏松不明显。(3)股骨头缺血性坏死。股骨头骨骺供血管较为特殊，儿童轻微外伤将容易导致缺血，导致股骨头缺血性坏死发生。主要表现出股骨头骨骺变小、碎裂、延迟、变扁等而股骨颈变短、关节间隙增宽[13-14]。总之，儿童髋关节结核影像学表现具有一定的特征：(1)关节囊的肿胀，有的闭孔内肌肿胀；(2)髋臼的骨质吸收破坏，边缘模糊，呈不规则，继而出现股骨头的骨质破坏；(3)骨质疏松。熟悉其影像学表现，有助于做出正确的诊断。
参考文献
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作者:阙开林 单位:福建省红炭山矿业有限责任公司龙岩矿区医院
