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摘要:
目的探讨超声造影技术在鉴别甲状腺占位性病变良恶性中的价值。方法对98例甲状腺实性占位性病变患者(共计159个病灶)术前行超声造影检查，根据占位性病变切除术后病理结果对其超声造影表现进行良恶性对照研究。结果超声造影诊断准确率92．07%，其中占位性病变在形态、边界、纵横比、内部回声表现、钙化特点、与周围组织关系、内部血流情况、RI值、增强模式、颈部肿大淋巴结等方面恶性与良性占位性病变相比较差异有统计学意义(P＜0．05);甲状腺恶性占位性病变主要以不均匀性增强、达峰时间早为主，与良性占位性病变相比较差异均有统计学意义(均P＜0．05);结论超声造影技术对甲状腺实性占位性病变的良恶性鉴别的临床应用价值较高，对于常规超声难以鉴别的良恶性占位性病变可联合超声造影进行进一步诊断。
关键词:
超声造影;造影剂;甲状腺实性占位;鉴别诊断
随着甲状腺超声诊断的常规化以及超声医学检查技术的发展，越来越多的甲状腺占位性病变被检查出来。目前甲状腺占位性病变的成人发生率约为30%～65%，其中恶性病变约占5%～15%，且大多临床表现不慎明显［1］，通常被发现于临床一般性体检中。我们探讨了超声造影检查技术在甲状腺良恶性病变的鉴别诊断中的应用价值，从而为甲状腺实性占位性病变的鉴别诊断提供了更准确有效的诊断依据。
1资料与方法
1．1一般资料
选取2014年1月至2014年12月于牡丹江医学院附属第一临床医学院欲施行甲状腺占位性病变切除术的患者98例，共计159个病灶。其中男42例，女56例，年龄为24～57岁，平均年龄为(31．1±15．4)岁。病变直径范围为3mm～64mm，平均直径(24．8±13．6)mm。术前对所有实性占位性病变均行常规超声检查及超声造影检查，并于术后对其进行组织病理学检验。病理结果证实其中良性占位性病变83个，包括结节性甲状腺肿43个，甲状腺腺瘤28个，桥本氏甲状腺炎12个;恶性占位性病变76个，其中包括甲状腺乳头状癌49个，甲状腺髓样癌23个，术中冰冻恶性病变4个。
1．2仪器与方法
1．2．1仪器与试剂
彩色多普勒超声诊断仪采用日本东芝公司的Hivision型，探头频率在5～10MHz，机械指数0．08。操作前对仪器的参数进行常规设置，为减少物理因素的影响，力求显像增益、深度、TGC等均在操作过程中保持不变。
1．2．2常规超声筛查
患者取去枕仰卧位，充分暴露颈部。行常规扫查，观察并记录病灶的数目、大小、位置、形态、边界、纵横比、内部及后方回声特点、钙化灶形态、内部及周边血流、血流阻力指数(RI)、颈部是否有肿大淋巴结及淋巴结的形态情况等。
1．2．3超声造影检查
行常规超声检查之后，选择最佳的超声切面，使该切面内可以同时显示完整的病灶和病灶周围正常组织;若为多发性实性占位性病变，则按照上述方法逐个病灶进行检查。常规超声检查结束后，切换超声造影模式进行检查:取稀释后的微泡悬液2．4～3．5mL经肘静脉快速团注，观察并记录超声造影图像2～3min。嘱患者平静呼吸，不做吞咽动作，整个造影检查过程中操作者需要保持探头位置稳定，并且全程录像，以便于反复的进行对比观察。记录实性占位性病变的造影增强情况，主要包括增强模式、强化程度及达峰时间等。图像分析全过程由2名副高及以上级别超声医师独立分析，各自给出诊断意见，后经过讨论最后得出统一结论。
1．3统计学处理
应用SPSS18．0软件对数据进行统计分析，计量资料以(x－±s)表示。计数资料以率或构成比表示，两组计量资料的比较采用两独立样本t检验，计数资料比较用卡方检验;P＜0．05差异有统计学意义。
2结果
2．1常规超声表现
159个甲状腺占位性病变中常规超声检查诊断结果为良性占位性病变86个、恶性64个、性质待定9个。诊断结果明确的150个占位性病变与术后病理比较，诊断相符141个，诊断准确率90．4%。
2．2常规超声下的良恶性占位性病变特征比较
常规超声检查结果显示恶性占位性病变的声像图表现在纵横比、边界、形态、内部回声、后方回声及占位性病变内部是否伴有微小钙化等方面的异常度均高于良性占位性病变，在周围是否伴有低回声晕环、是否伴有血流信号等方面低于良性占位性病变，差异均有统计学意义(p均＜0．05)，两者在血流是否丰富情况方面差异无统计学意义。观察施行占位性病变内血流情况，去除血供欠丰富的占位性病变及采样较为困难的占位性病变，共收集58个实性占位性病变(其中恶性11个，良性47个)。良性占位性病变Vs为(1．0±26．2)cm/s，恶性占位性病变Vs为(2．0±27．6)m/s，RI为(0．73±0．14);RI为(0．61±0．10)。良、恶性占位性病变间血流速度比较结果差异无统计学意义(P＞0．05)，而血流RI间比较结果差异有统计学意义(P＜0．05)。
2．2超声造影表现
超声造影诊断结果为良性占位性病变87个、恶性占位性病变64个、性质待定8个。以术后病理结果为金标准，与此对照，超声造影诊断相符者147个，诊断准确率92．5%。造影中，在实性病变是否增强方面，恶性病变主要表现为不均匀性增强，良性病变多增强较均匀，两类病变增强模式方面差异有统计学意义;在周边是否存在环状增强方面差异无统计学意义。
2．3常规超声与超声造影在鉴别诊断甲状腺良恶
性占位性病变的比较常规超声对于甲状腺良恶性占位性病变的诊断准确率约为90．4%，与超声造影检查比较差异无统计学意义(P＞0．05)。行常规超声难以鉴别的26个性质待定的病变，联合超声造影检查的诊断准确率约为94%。
3讨论
目前常规超声对甲状腺占位性病变的性质判断主要通过评估占位性病变的边界、形态、纵横比、内部及后方回声、是否伴钙化灶、内部血流情况、RI值、颈部是否有肿大淋巴结等，其准确率较高，仍然是甲状腺占位性病变鉴别诊断的首选检查方法。超声造影通常建立在常规超声检查的基础上，应用其对于血流灌注情况可以显示更加清晰的优势，对常规超声诊断尚不明确的占位性病变进行进一步检查。从而提高甲状腺实性占位性病变良恶性诊断的准确率［2］。甲状腺恶性占位性病变常规二维超声通常表现为占位性病变形态不规则、边缘不清晰、并可呈浸润性生长。经过研究［3］证实其常规超声图像以形态不规则、边界欠清、纵横比＞1、期内为低回声、且后方回声无增强、常伴砂粒体样钙化、病变内部有中央型血供等为主。其诊断特异性高达93．23%～100%。既往研究［4－5］也提示上述特征对恶性占位性病变更有预测价值。甲状腺良性占位性病变因其病理生理过程不同而表现出较多的不同特点，如占位性病变周围的低回声晕环及血流信号环绕等对其有较大的诊断价值、RI能客观反映肿瘤内血流动力学情况。本组病例提示恶性占位性病变内RI高于良性占位性病变，差异有统计学意义(P＜0．05)，与文献［6－7］报道结果基本一致。陈继等［8］研究发现恶性肿瘤血管RI阻力值较高的原因是恶性肿瘤生长速度快、新生血管较多且生长不完全从而导致大量动静脉瘘形成。通过静脉注射超声造影剂可以更清楚的了解占位性病变内部微血管灌注的血流特点，通过分析造影剂增强模式的不同特点可以鉴别占位性病变的良恶性。张波［9］等认为恶性占位性病变以不均匀增强为主，其敏感性(88．24%)和特异性(92．45%)较高，对病例数进行统计发现，差异具有统计学意义，因此可以作为恶性占位性病变的诊断指标之一。
综上所述，甲状腺常规超声检查联合超声造影检查对于常规超声诊断不明确的甲状腺占位性病变的良恶性诊断具有一定的鉴别价值，但由于其应用优势并不明显，目前还不推荐其作为甲状腺占位性病变良恶性检查的常规手段。
作者：黄蕊 梁爽 单位：牡丹江医学院 牡丹江医学院附属红旗医院
参考文献
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［2］张渊，江泉，赵玉华，等．超声造影增强模式诊断甲状腺单发结节［J］．中国医学影像技术，2010，26(11):2057－2059．
［3］张洁华．彩色多普勒超声在甲状腺良恶性肿瘤鉴别诊断中的价值［J］．临床超声医学杂志，2012，14(12):856－857．
［6］钱斌，余秀华，施红，等．甲状腺结节超声血流阻力指数与微血管密度相关性研究［J］．人民军医，2013，56(2):201－202．
［8］陈继，周青，柏刚，等．甲状腺结节内部动脉血流阻力指数对结节样病变良恶性质鉴别诊断价值的Meta分析［J］．广西医学，2013，35(2):166－169．
［9〗张波，姜玉新，戴晴，等．前瞻性观察甲状腺结节的Sonovue超声造影增强模式［J］．中国医学影像技术，2010，26(5):844－847．