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［摘要］
目前，胆囊切除术是胆囊疾病的首选治疗手段。然而在胆囊功能尚可保留的情况下盲目切除胆囊，会破坏消化系统原有的解剖结构和生理功能。影像学检查方法不仅能诊断胆囊疾病，还能指导治疗方案的选择。本文旨在对影像学方法评估胆囊功能的研究进展进行综述。
［关键词］
胆结石；胆囊；磁共振成像；放射性核素显像
胆囊切除术作为胆囊疾病的首选治疗手段已有百年历史，切除胆囊后，患者须忍受胆囊缺失所带来的长期并发症，如脂泻症、胆道梗阻等。然而多数胆囊疾病的直接病因不是胆囊本身，患者在胆囊功能尚可的情况下盲目切除胆囊，会破坏消化系统原有的解剖结构和生理功能。目前，关于胆囊功能分级尚无明确评价标准，而超声、核素、MR等影像学检查手段对胆囊功能的评估具有重要意义。本文旨在讨论与分析近年来胆囊功能评估的影像学方法与临床应用。
1超声评价胆囊功能
1．1超声评估胆囊功能的现状
超声评价胆囊收缩功能的标准：①胆囊收缩功能良好，餐后2h内胆囊排空或缩小＞2／3；②胆囊收缩功能较差，餐后2h内胆囊收缩＜1／2；③胆囊收缩功能差，餐后2h胆囊收缩＜1／3；④胆囊无收缩功能，餐后2h，胆囊大小如空腹，若空腹胆囊小于正常大小，多提示有中毒病变而失去功能，若胆囊增大，则表示胆囊以下有梗阻。改良的三维超声胆囊功能检测与判断标准中表明，正常胆囊功能的标准为胆囊收缩率≥75％和胆囊壁厚≤3mm。此两项指标中任意一项不在正常范围内即表示胆囊功能不正常。白志勇等［1］以4种方法评估胆囊功能：二维超声胆囊体积测量；②三维超声胆囊体积测量；③成人胆囊排空指数测量；④放射性核素测量；并分别用三维超声手段与各种方法一一对比，列出优缺点：二维超声易受胆囊形状的影响；三维超声的诊断准确率大于二维超声，但由于气体、骨骼、体型的影响，部分患者不能获得满意的三维图像，且现在基本还是靠人工勾画，较为繁琐，影响临床的应用。目前，超声作为评价胆囊功能最普遍的方法，其优越性已被验证。Kim等［2］通过三维超声获取胆囊容积以探讨超声对胆囊功能的诊断价值，结果认为三维超声的阳性诊断率大于口服胆囊造影术，肯定了超声在胆囊功能性研究的价值。Barr等［3］对比研究超声与核素方法评估健康人胆囊功能的差异，结果认为超声测量的胆囊射出分数比核素结果的阳性率低且变异性小，且更节省时间及花费。在临床应用方面，陈茀等［4］利用超声手段对胆结石胆囊功能进行分级，并探讨胆囊收缩功能与胆囊切除术后胆道动力障碍（post－cholecystectomyblockeddynamia，PCBD）间的关系，结果表明胆囊收缩功能Ⅰ、Ⅱ级者PCBD发生率较高，适宜采用非手术治疗；Ⅲ、Ⅳ级适宜行胆囊切除术。超声已被证实在评估保胆取石术后的胆囊功能方面具有价值，成为微创保胆取石术后最常使用的影像学评估方法［5］。超声不仅被应用于临床，而且被用于多种涉及胆囊功能评估的研究中，如用以评估脊髓高位完全性损伤（spinalcordinjury，SCI）患者的胆囊功能，以总结SCI患者胆囊结石与胆汁淤积的患病比率［6］；用以证实胆石症合并二型糖尿病患者CCK和IP3受体的表达与胆囊运动功能减弱之间的关系等［7］。
1．2超声评估胆囊功能的优缺点
超声检查胆囊功能的优势：①无创，患者无需服用或注射造影剂，避免了注射药物的痛苦及药物过敏的风险，患者易接受；②快捷，检查速度较快，且易于操作，对医院设备和医师的诊断等级要求较低；③费用较低。超声检查胆囊功能的不足：①仅通过测量脂肪餐前后的胆囊大小并计算胆囊的射出分数来评价胆囊的功能，评估指标较单一，缺乏完整性；②检查的质量和准确性与操作医师的个人职业素质及患者的个人体质直接相关，主观因素对检查结果的影响较大，缺乏客观性。
2核素方法评价胆囊功能
2．1核素评估胆囊功能的现状
放射性核素的肝胆动态显像方法可评估胆囊功能，主要显像剂是99Tcm标记的乙酰苯胺亚胺二醋酸类化合物与99Tcm标记的吡哆氨基类化合物。利用胆囊收缩素刺激的肝脏亚胺二醋酸核素扫描（CCK－HIDA）或胆囊收缩素刺激的二异丙基亚氨基乙酰乙酸核素扫描（CCK－DISDA）评估胆囊排空功能，协助诊断。肝细胞从血液中选择性摄取肝胆显像药物，通过近似于处理胆红素的过程，将其排入胆道。显像时相分为血流灌注相、肝实质相、胆道排泄相、肠道排泄相。多数研究认为在实施CCK－HIDA或CCK－DISDA后，当胆囊胆汁排空率在1h少于35％时可认为有胆囊运动障碍存在，适宜行胆囊切除术。主要用于肝胆系手术之后，对手术疗效的观察与随访。此外，放射性核素亦被应用于探索胆囊功能的临床及基础研究中：Xia等［8］以99Tcm－DISIDA标记的肝胆显像来检测脊髓损伤患者的胆囊功能，通过测试患者的胆囊的充盈分数和射出分数，证实脊髓损伤确实对患者胆囊功能造成损伤；Larsen等［9］利用肝胆闪烁扫描术观察100例单纯胆石症患者（56例具备胆囊功能，44例胆囊无功能）接受胆囊切除术后或观察疗法治疗1年后的胆囊功能与临床症状的关系；Morton等［10］利用缩胆囊素刺激的CCK－HIDA评估胃底折叠术前后胆囊功能；Yang等［11］利用定量胆囊显像检查证实2型非胰岛素分泌型糖尿病的胆囊损伤；Kao等［12］利用99TcmDISIDA手段测量患者胆囊的充盈分数及射出分数，认为非糖尿病慢性肾病患者胆囊功能虽无明显受损，但其射出分数呈下降趋势。
2．2核素评估胆囊功能的优缺点
肝胆动态显像评估胆囊功能的优势：①特异性高，正常肝细胞能特异性摄取肝胆显像剂，并通过胆管系统排出。若标记率正常，且胆红素不超过相应浓度，则注入体内的显影剂排除途径与胆汁完全一致，可完全反映生理状况下胆汁的排出情况，受周围组织的影响小。②敏感性高，通过ROI处理，可看到相当于5ml左右的胆汁流向，也可通过浓度比值判断是否有肝脏内胆汁淤积。③无特殊禁忌证，可用于诊断多种类型患者的胆囊功能。肝胆动态显像评估胆囊功能的缺点：①相比于超声及MR检查，其图像分辨率较低，如胆囊壁、细小结石等细节不易观察到。②价钱较贵，检查时间较久。鉴于传统核素肝胆动态显像的不足，JAVA公司研发出一款可在传统核素检查后量化肝脏及胆囊功能的软件，该软件可计算肝内胆汁的流量、十二指肠胆汁逆流分数、肝脏排出分数，使得核素方法更具完整性和可重复性［13］。
3MRI评价胆囊功能
3．1MRI评估胆囊功能的现状
2003年，Inoue等［14］利用脂肪餐后功能磁共振通过间断性的获取扫描图像，观测胆囊容积与胆总管的收缩变化进而计算出胆囊射出分数评估患者胆汁运动功能。此外，MR评估肝胆术后胆道狭窄也具有价值。Ward等［15］利用传统核素的肝胆闪烁显像技术为金标准，从特异度、敏感度、阳性预测值、阴性预测值等多个方面对MR手段进行评估，结果证实MR的敏感度与肝胆动态显像技术类似，且可完整详细地显示术后的胆道系统。MRB－TFE是一种新的MR序列，其扫描速度快，单层扫描速度小于1s，对运动不敏感，运动伪影出现率明显低于正常的MR序列；MRB－TFE能清楚显示增厚的胆囊壁、胆囊内的肿块及胆囊腔的改变，清晰诊断胆囊疾病；同时其在胆囊功能的检测方面也有一定前景［16］。近年来，MR评估胆囊功能主要利用肝细胞特异的MR显像对比技术，如钆塞酸二钠（Gd－EOB－DTPA）作为对比剂的增强MR技术。研究表明新型肝细胞特异性对比剂Gd－EOB－DTPA用于评估胆囊功能具特殊优势［17］：如Gd－EOB－DTPA未在胆囊内集聚，说明患者存在胆道系统梗阻的可能，其比胆囊正常充盈对比剂的患者出现胆囊肝胆时相的显影更早，并且患胆石症、胆囊紧缩及肝胆功能紊乱等疾病的概率更高。相比于GDE－MRC，99Tcm标记的胆道闪烁显像有局限性，其在慢性胆囊炎、胆囊紧缩及肝胆功能紊乱的患者中检查效果不佳；肝胆动态显像诊断急腹痛患者至少需1h，而且还需更多时间去完成胆管及胆囊的充盈。以Gd－EOB－DTPA为对比剂的MR检查评估胆囊功能时应注意：①肝胆相显影出现越快，胆囊未充盈的可能越大；②任何影响肝细胞摄取或胆汁排泄对比剂的因素都能使胆囊延迟显影。2014年Lee等［18］将钆塞酸二钠作为对比剂对健康人群的胆系功能进行功能MRI，发现其不仅可以显示胆汁在胆道系统、十二指肠、空肠、胃内的分布，还能通过体积公式算出胆囊的射出分数。Yacoub等［19］认为，以GDE－MR评价肝胆功能还可以通过胆囊排空对比剂的时间（延迟排空为排泄对比剂时间＞60min）判断患者是否有胆囊延迟排空障碍，进而帮助诊断急性胆囊炎。随着医疗水平的发展，MR技术近年来已广泛应用于胆囊及胆道功能的研究，如利用对比剂钆塞酸二钠在胆道内的排空速度对早期原发性硬化性胆管炎患者的严重程度进行分级［20］；以Gd－EOB－DTP为对比剂的增强MR用于研究患者不同肝功能等级对胆道系统的影响，并评估患者的胆道及胆囊功能［21］。
3．2MR技术评估胆囊功能的优缺点
MR评估胆囊功能的优点：①与超声及核素检查相比，MR检查更具完整性，不仅为患者提供更全面、更精准的胆囊功能定量评估，还能评估整个胆道系统是否通畅，并诊断患者的原发病；②MRI有望分级评估胆囊功能，并为疾病治疗方案的制定及评估预后提供参考；③禁忌证较少。尤其是以Gd－EOB－DTPA为对比剂的增强磁共振检查，一站式从肝脏分泌代谢胆汁的机制、胆囊管功能、胆囊功能等多方面进行综合评估。MR评估胆囊功能的缺点：①受医院设备条件限制、检查时间较长，花费较多；②较超声、核素等应用范围小。综上所述，胆囊结石、胆囊炎、胆囊腺肌症、胆囊息肉等胆囊良性疾病等治疗方法的选择需从肝脏分泌功能、胆囊管功能、胆囊功能等多方面进行综合分析，盲目保留胆囊会造成胆囊疾病的恶变，盲目切除胆囊患者需长期忍受不可逆的一系列的并发症。胆囊功能须从形态、体积、胆囊充盈功能及排泄功能、胆囊管功能等多个方面进行评估。患者检查时，要综合考虑超声、核素、MR等影像学手段的优缺点，以最大程度发挥影像学方法在评估胆囊功能方面的价值。其他影像学方法如ERCP、PET等，由于其实用性等原因并不作为胆囊功能的常规评估方法。目前，各种影像手段在胆囊功能评估的应用方面还未分类、细化并形成标准，尚需大量实验证实与分析。
作者：潘珅 孙洪赞 王威 郭启勇 单位：中国医科大学附属盛京医院放射科
［参考文献］
［1］白志勇，张卫方，张武，等．三维超声评价胆囊排空功能．中国医学影像技术，2002，18（12）：1279－1281．
［4］陈茀，胡江，师永红，等．超声检测在胆囊功能分级评估中的临床应用研究．中国医疗设备，2009，24（11）：121－124．
［5］樊艾雯．B超检测胆囊收缩功能在微创保胆取石术前后的临床价值．宁夏医学杂志，2014，36（5）：447－449．
［16］张月浪，权光南，孙兴旺，等．磁共振B－TFE序列在胆囊癌诊断中的价值．实用放射学，2007，23（11）：1481－1483．
