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摘要
目的:对基于病例的教学方法在湖南省某医学院校医学影像学教学中的应用进行研究。方法:将80名医学影像学专业本科实习生随机分为实验组和对照组，分别运用基于病例的教学方法与传统教学方法对两组学生进行为期半年的教学与追踪观察，对比两组学生学习前、后的诊断信心、诊断准确性以及学习兴趣。结果:通过传统教学，学生的诊断信心、诊断准确率分别为51%、81%;运用基于病例的教学方法，学生的诊断信心由48．3%提高到77．0%，诊断准确率由46．8%提高到90．3%，比传统教学方法有明显的改进。结论:基于病例的教学方法比传统教学方法更能提高学生的学习兴趣、自我诊断能力以及解决问题的能力。
关键词
基于病例的教学方法;诊断信心;诊断准确率;学习兴趣
基于病例的教学方法(Case－BasedStudy，CBS)是基于问题的教学方法(Problem－BasedLearning，PBL)的一个延伸，目前基于病例的教学方法已经在世界各地的临床医学教学中广泛应用。CBS教学法是以病例为基础的一种教学方法，该方法主要是将临床病例应用于教学，通过所学习到的临床基础知识对临床病例进行探讨分析，提高学生综合分析、解决问题的能力，最终达到理论知识与临床实践能力的提高和融合［1］。随着基于病例的教学方法应用的不断扩展，这种方法也应用到医学影像学教学上。本研究旨在探讨CBS教学方法在医学影像学教学中的应用，了解学生经过CBS教学后的诊断信心、诊断准确性、学习兴趣以及解决问题的能力等方面的情况;探索、建立一套基于CBS的医学影像学教学方法，以提高医学影像学教学效率，为医学影像学专业人才培养提供一套更为有效的培养方案。
1资料来源与方法
1．1研究对象
在湖南省某医学院校医学影像学专业本科实习生中随机选取80名，并且随机分为实验组和对照组，对两组学生进行为期半年的追踪观察。所有入选研究对象均已顺利完成临床基础课程学习且了解研究目的。选取湖南省某三甲医院2012－2013年所有患者头部CT检查资料。所有资料经过2名副高级及以上职称医师进行影像报告的核查，对比所掌握的临床、病理资料，排除诊断不明确、诊断错误的相关资料。根据复查后的影像诊断，选取各种头部常见、多发疾病200例(2012年100例，2013年100例)，同一种疾病尽量选取不同部位的异常检查。根据以上患者资料建立一套由多个问题组成的调查试卷，所有的问题均采用对、错以及多项选择的答题方式。问题模版的创建以头部CT影像学相关的解剖知识和常见疾病的CT影像学诊断要点为基准，如有一例脑外伤患者CT病例需要观察。①是否存在脑出血，如有出血情况，完成相应选择题目描述出出血的位置、形态、大小、密度、周围情况;②是否存在颅骨骨折，如有骨折，完成相应选择题目描述出骨折的定位、骨折线周围周围情况;③是否存在脑挫裂伤，如有脑挫裂伤，完成相应选择题目描述出挫裂伤的位置、形态、大小、密度;④是否有其他征象，如脑室情况以及中线情况，并描述出其他征象。
1．2研究方法
1．2．1基于病例的教学方法的建立。
放射科CBS教学方法首先是应用临床病例以及临床病例所组成的试卷进行学习，学习过程中学生可以通过不同的问题发现诊断的要点、关键问题。经过调查问卷的学习后，学生可以根据问题查询参考书籍、文献。整个教学过程中，带教老师鼓励学生进行自我探索、提出自己的见解。带教老师根据学生的学习情况进行点评，并给出建议。
1．2．2教学展开过程的设计。
对两组学生在放射科临床实习的实践课上进行分开学习，设计为期半年的学习计划，学习计划如下:实验组学生在CBS教学方法下使用2012年病例，对照组在传统教学方法学习2012年病例，每人随机抽取10例;学习前对实验组学生疾病诊断的信心以及诊断准确情况进行记录，学习完成后回顾所有病例，并且反复学习。经过半年学习后，对实验组及对照组学生进行考核，考核使用2013年病例(随机抽取10例)。考核后分别记录实验组以及对照组对于疾病诊断的信心、诊断的准确度情况，最后与学生进行交流交以了解两组学生的学习兴趣情况。
1．2．3诊断信心分级以及学习兴趣的调查。
对照李克特量表(Likertscale)对诊断信心进行分级，共分为5级，按照1－5分进行评定:5分，非常肯定;4分，肯定;3分，不确定;2分，不肯定;1分，非常不肯定。对每个研究对象进行学习兴趣调查，记录如下问题:①对于病例是否有兴趣;②难度是否适中;③教学是否能提高学习效率;④教学方式对于未来是否有帮助;⑤学习过程中的时间是否充足。
1．3统计学方法
对于学习兴趣的各个问题，使用Kruskal－Wal-lis秩和检验，比较两组学员评分情况，使用统计学软件IBMspss22．0进行统计分析，检验水准为α=0．05。
2结果
2．1诊断信心评分
实验组学习前已经完成临床基础课程学习，初步建立了对疾病的诊断信心。经过基于病例的教学方法学习后，实验组学生的诊断信心提高明显，对于肯定及以上的诊断由48．3%提高到77．0%，同时对照组学生经过常规学习后肯定及以上的诊断占51%。对照组学生经过常规学习之后相对实验组学生学习之前，非常不肯定的诊断明显减低，由20．5%降低至12%。
2．2疾病诊断准确性比较
实验组学习前经过常规理论学习，诊断准确率为46．8%，经过基于病例的方法学习后，疾病诊断准确率提高到90．3%，并且对照组经过常规学习后，其疾病诊断准确率也得到提升，准确率为81．0%。实验组和对照组学生分别经过基于病例的教学方法、传统教学方法学习后，发现CBS教学方法能够更明显的提高学习效果，达到学习目的。
2．3学习兴趣差异性比较
实验组、对照组两组学生经过学习，学习兴趣明显不同，而且从平均分上可以看出，除了问题5，实验组学习兴趣各指标的平均分均比对照组高。基于病例学习的学生对于学习有着更浓厚的兴趣，觉得难度更容易接受，相对于对照组自觉学习效率有明显的提高(均P＜0．05);对于学习时间，实验组与对照组学生无明显差异(P＞0．05)。
3讨论
3．1CBS教学法应用的效果及优势
本研究对头部CT影像学检查建立一套基于病例的教学方法，对学生进行为期半年的追踪。通过对疾病诊断信心的调查，发现CBS教学法使学生的自信心得到明显的提高。CBS教学方法能更好的引导学生学习，提高对于疾病诊断的信心，通过提高信心以及激发学习的兴趣，能明显提高学习效率。CBS教学法教育下的学生对于诊断的准确性较传统学习方法有明显提高，这一点在其他学科的应用中也得到了体现［2］。在学习兴趣方面，CBS较传统教学具有优势，国外有研究指出CBS学习法对于学习动机有积极影响［3］。传统医学网络教学千篇一律的教学模式、陈旧的教学技术、落后的学习方法已经制约了学科的发展，目前大量研究都指出恰当的教学与培训能提高医学影像科医师的诊断能力以及诊断效率［4］。基于病例的教学法为医学影像学临床工作提供一个新的学习方法，它和传统影像学教学一样能够担负起为临床医师提供关键诊断信息的使命，可以使影像诊断的准确性得到保证［5］。CBS教学法能够引导学生查阅资料、独立思考，并且主动学习、吸收［6］。目前有很多国内医学院采用各种先进的教学方法，并且获得了很好的效果。有研究指出基于病例的教学方法可以提高教学质量以及教学效率，有利于培养有思想、有创新精神、有独立处理问题能力的高素质人才［7］。
3．2教学方式是学习兴趣的影响因素
本研究在学习兴趣的调查中发现学生对于病例有明显的兴趣，这与传统“填鸭式”教学有所区别。传统教学方法落后、教学思维固定以及教学内容死板已经成为制约传统教学的三大问题。通过传统教学，学生虽然可以获得一定的基础知识，但教学方式单一、乏味使内容较难接受，导致教学效率降低。随着医学教学模式的不断改变，教学已经开始由传统的以教师为中心向以学生为中心转变。CBS是以学生为主体、教师为主导的教学方法，在调动学生学习积极性的基础上，充分发挥学生的主观能动性，让学生参与到教学中。通过临床病例的实践，让学生学习临床知识的同时，提升其临床实践能力，培养其自信心，明显提高学生对于医学学习的兴趣，降低对临床工作的陌生感、恐惧感［8］。有研究指出基于病例的教学方式能够激发医学影像学专业学生主动探索学习方法，对于医学影像学专业学生非常重要———循此模式不仅能够做出正确的影像诊断，更能形成对每一个病例的系统诊断方法［9］。
3．3CBS教学法应用的局限性
本研究所入选的学生均已完成大学本科临床基础课程学习，对于医学影像学专业的基本知识有一定的了解。通过结合CBS教学，他们有足够的自信心独立思考、解决问题，这与国外学者的研究发现类似［10］。但是在CBS教学过程中发现，教学方法的改进需要教师、学生的配合，这一点与国内外学者的研究发现相同［11］。因此要完全开展CBS教学法的应用以及改革，需要教研室各授课老师以及学生的沟通、交流，本研究认为各种课外交流是较好的应对方法。在当前教育体制下，教师、学生由于临床任务以及实习任务繁重，教学工作往往会犯形式主义错误。因此，在实施CBS教学之前，必须要统一思想［12］。本研究针对头部CT检查使用CBS教学方法有一定的局限性，如无法控制教师对实验组与对照组的教授过程，因此可能会出现教师对于CBS热情较传统教学组热情更高的情况。虽有局限性，CBS教学的效果是显著的。CBS教学法比传统教学更能提高学生的学习兴趣、自我诊断能力以及解决问题的能力，在现阶段传统教学中融入CBS教学法能为医学影像学人才培养提供新的工具，有利于学科发展以及更好地满足临床需求。
作者：刘进才 周宏 罗光华 李劲松 唐焱 单位：南华大学附属第一医院
参考文献
［7］李邦国，陈华，王显高，等．PBL教学模式在医学影像诊断学教学中的应用与体会［J］．重庆医学，2010，39(13):1759－1770．
［8］阳诺，冼磊，陈铭伍，等．CBL教学法与传统教学法在胸外科教学中的比较研究［J］．微创医学，2011，6(5):477－478．
［12］陈瑜，胡晓兵，周建华，等．儿科临床见习教学的实践的思考［J］．医学与社会，2010，23(10):104－105．
