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【摘要】
目的探讨软骨母细胞瘤影像学表现及其鉴别诊断。方法收集35例影像学考虑软骨母细胞瘤资料，其中男25例、女10例，年龄3~25岁，平均为11岁，全部病例使用德国西门子公司的螺旋CT机，在工作站做1~3mm层厚的高分辨重建，并对所有病例进行病理或穿刺检查。结果28例影像学诊断与病理结果相符，7例影像学诊断与病理结果有所差异，其中3例为骨巨细胞瘤、2例为骨结核、1例为内生性软骨瘤、1例为动脉瘤样骨囊肿，诊断准确率80.2%。结论影像学表现对软骨母细胞瘤诊断与鉴别诊断有极其重要价值。
【关键词】
软骨母细胞瘤；体层摄影术，X线计算机；影像学；鉴别诊断
软骨母细胞瘤起源于成软骨细胞或成软骨性结缔组织，好发年龄为10~25岁，有良、恶之分，男性多见，凡是有骨骺软骨的部位都可发病，但以四肢长骨骨骺好发，常见于肱骨近端、股骨粗隆、胫骨近端，50%发生在膝关节周围[1]。现将笔者自2007年5月至2011年9月收集的35例软骨母细胞瘤患者的X线及CT资料分析总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料：
35例患者中，男25例，女10例，年龄3~25岁，平均11岁，患者多为10岁左右儿童，病程2周~1.5年。其中22例临床表现为间歇性酸胀、疼痛及软组织肿胀。13例只有间歇性疼痛。出现病理骨折时症状加重。所有病例图像均由2名资历年长、经验丰富的专家独立盲阅诊断。
1.2检查方法：
首先X线平片（CR/DR）发现病变后，采用CT机进行扫描。所有病例均先平扫后再增强，平扫考虑软骨母细胞瘤后，均做增强扫描和1~3mm层厚的高分辨重建，部分病例进行了MPR、VR三维重建等后处理技术。
1.3影像诊断：
35例患者图像均由2名资历年长、经验丰富的专家独立盲阅诊断，平片（CR/DR）诊断本病19例，误诊16例，CT诊断本病28例，误诊7例，CT不仅能够发现较小病灶，而且对病灶内部结构、边界以及邻近结构（皮质中断、骨膜反应、软组织肿块及关节囊内积液）等显示较为清晰，明显优于CR/DR，准确率为80.2%。
2结果
2.1发生部位：
35例患者中，病理证实28例为软骨母细胞瘤，其中16例发生在膝关节胫骨骨骺处，2例发生在股骨近端，5例发生在肱骨近端，1例发生在桡骨远端，4例发生在股骨远端骨骺处，7例同时跨越骺板累及干骺端。
2.2X线平片表现：
大部分病例表现为骨骺或骨突局部密度减低，骨质破坏，边界模糊，病灶呈浅分叶或类圆形、不规则形，呈偏心性或，也可呈中心性，其内密度不均，以低密度为主，边缘可见硬化缘。5例可见骨膜反应及软组织肿胀影，13例病灶内见斑点状、条状、团状及片絮状状钙化，6例侵及关节，致使关节面骨质破坏、塌陷、不规整，关节间隙增宽，两侧不对称。
2.3CT表现：
病变形态与平片所见大致相同，但CT检查可以充分显示病灶内结构（有无钙化、边缘硬化情况、皮质中断、骨膜反应、软组织肿块及关节囊内积液等），还可以明确解剖结构复杂的部位的范围。CT平扫28例病变均表现为不同程度骨质破坏，其中21例呈圆形或椭圆形，中心性或偏心性透光区，局部骨皮质断裂，密度不均，边界不清，7例病灶呈不规则形，8例内部可见分隔，3例周边硬化，部分病灶内见点状、斑片状钙化。CT清楚地显示了病灶周围骨膜反应及软组织肿块影，6例骨质破坏累及关节面，致使关节面塌陷、不规则，关节囊内少量积液。增强扫描肿瘤实质部分可有较明显强化，能够区分肿瘤与瘤内坏死灶和周围组织。部分病例进行了MPR、VR三维重建等后处理，更能清楚逼真地显示病灶大小、边界、内部结构以及病灶侵及邻近组织等情况。其中4例CR/DR片未能显示较小破坏区，5例未发现钙化，2例硬化缘部明显，CT扫描后均得以清楚地显示。
3讨论
3.1概述：
软骨母细胞瘤也称成软骨细胞瘤，起源于成软骨细胞或成软骨性结缔组织，占原发性骨肿瘤的2.7%，好发年龄为10~25岁，男性多见，有良、恶之分，凡是有骨骺软骨的部位都可发病，但以四肢长骨骨骺好发，常见于肱骨近端、股骨粗隆、胫骨近端，50%发生在膝关节周围。本病具有一定的侵袭性生长特点，并可发生恶变和其他脏器转移。临床上病程进展缓慢，症状轻，可有疼痛、肿胀、关节活动受限等。X线（CR/DR）和CT上，典型的软骨母细胞瘤发生于骨骺，可跨越骺板累及干骺端，表现为分叶状或类圆形溶骨性骨质破坏，其内多可见斑点状、条状、团状和片絮状钙化，为软骨钙化和软骨化骨，本组18例可见钙化，其中10例非常明显，病灶边缘清楚，部分可见硬化，有些病灶边缘模糊、轮廓不规整，其相邻骨质可有膨胀、变薄，甚至消失，有时可见软组织肿块突出皮质轮廓之外，少数有骨膜反应，多为层状、条状。CT增强扫描病灶呈均匀或不均匀强化，大部分病灶呈不均匀强化。
3.2鉴别诊断：
结合X线、CT表现容易作出正确诊断，但需要注意与骨巨细胞瘤、骨骺及干骺端结核、内生性软骨瘤及动脉瘤样骨囊肿等鉴别[2-3]。①骨巨细胞瘤又称破骨细胞瘤，起源尚不明确，肿瘤可能起自于骺线区，因为此处破骨细胞丰富而且活跃。多发于20~40岁，男女发病率接近。主要发生长骨骨端，骨骺未愈合前也可以也可发生于干骺端。以股骨下端最多见，其次为胫骨上端和桡骨远端，其他长骨及骶骨等不规则骨也可发生。典型放射学表现为长骨骨端的膨胀性溶骨性骨质破坏，紧邻关节软骨下骨质。溶骨性破坏区内一般无钙化，但可见网格样骨嵴，典型征象呈“肥皂泡”样改变。病变区与周围骨组织的界限可清楚（生长慢者）或不清楚（生长快者），有时移行区可见筛孔样骨质破坏，病变周围常无硬化边，可合并病理性骨折。CT对本病的诊断有所帮助，可明确显示肿瘤的范围与邻近关节的关系。CT平扫呈偏心囊状膨胀性骨质破坏区，周围骨壳完整或残缺，瘤内为软组织密度结构和（或）有囊腔及液平。而软骨母细胞瘤出现内钙化灶的比例约为70%，多表现为小点状或沙粒样，这主要是因为软骨类肿瘤的软骨细胞周围的嗜碱性基质钙化所致，巨细胞瘤均未见瘤内钙化，个别病例巨细胞瘤内高密度影，原因尚不明确。②骨骺及干骺端结核，好发于青少年，多数有肺结核病史，由血行播散而来，多见于股骨上端、尺骨近端及桡骨远端，其次为胫骨上端、肱骨远端及股骨远端。临床表现为局部酸痛不适，邻近关节活动受限。邻近关节病变可发展形成关节结核。X线平片早期表现为局限性骨质疏松，密度稍减低，随着病程进展出现圆形或椭圆形骨质破坏，常横跨骺线。病灶内可见沙粒状死骨，密度不高，边缘模糊。病灶边缘无明显硬化，骨膜反应轻微。CT有助于显示病灶内死骨。③内生性软骨瘤，是一种良性髓腔内透明软骨异常积聚性疾病。好发年龄10~50岁，以手足短管状骨多见，占40%~65%，其中以近、中节指骨和掌骨骨干最常受累。多无明显临床症状，部分患者因病理性骨折而发现此病。X线平片及CT表现为髓腔内中心性分叶状圆形或椭圆形透光区，常常伴有钙化斑或钙化环，发生于手、足短骨者亦可无钙化。部分病变皮质膨胀或增厚，无骨膜反应及软组织肿块。④动脉瘤样骨囊肿，起于骨松质或骨髓，也可发生于骨膜下，易累及长骨干骺端，好发于股骨、椎体及附件，偶见于跟骨。X线和CT上可见病灶多呈圆形、卵圆形或分叶状，膨胀明显，膨胀鼓壳呈细线样，多不完整，可见硬化缘，CT值5~150HU，其内包括软组织密度结构、液性密度囊腔和斑片状、条带状骨化影。增强扫描实质部分明显强化。
4结语
综上所述，依据临床及X线、CT影像学表现，大部分可以对软骨母细胞瘤做出明确诊断，并能够与骨巨细胞瘤、骨骺及干骺端结核、内生性软骨瘤及动脉瘤样骨囊肿相鉴别，但少数需要病理证实。总之，影像学表现对软骨母细胞瘤诊断与鉴别诊断有极其重要价值。
作者：高大伟 单位：吉林省四平市中西医结合医院放射科
参考文献
[1]徐爱德,徐文坚,刘吉华,等.骨关节疾病影像学图鉴[M].济南:山东科学技术出版社,2002:243-245.
[2]傅长根,周荔乔,李天兴,等.X线读片指南[M].南京:江苏科学技术出版社,2000:106-107.
[3]于宝海,韩奕,刘记存,等.膝关节周围骨巨细胞瘤与软骨母细胞瘤影像表现分析[J].实用放射学杂志,2013,29(2):252.