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1材料与方法
1.1临床资料
2009－2013年间随机搜集骨质疏松性椎体压缩骨折并发缺血坏死不愈合45例(男16例，女29例，年龄51～95岁，平均75.7岁)。主要症状为腰背部反复发作、长期较剧烈的疼痛。因其他疾病拍片发现10例。所有病例均没有近期外伤史，其中24例一多年前有较轻外伤史，16例3－12月前有较轻外伤史，5例否认外伤史。体征主要表现为胸腰段后突驼背31例，局部扣击痛20例。
1.2影像学检查
45例中，20例行X线平片和CT检查，24例仅行X线平片检查，1例仅行CT检查。除去首次外伤后检查，共行X线平片复查59例次，CT检查21例次。X线平片检查用CR或DR数字影像设备。CT检查用双排和64排螺旋CT，层厚、层间距各为1～5mm。在行X线平片检查的44例中，16例有前后2－3次X线平片比较、间隔3－19个月，均摄胸腰段曲、伸状态下的正、侧位片，观察椎体压缩程度等影像变化。X线平片检查的44例中，有5例可见两个坏死椎体，共49个椎骨，采用读片软件测量病变椎体的楔变比(椎体前后缘的高度之比)和最大压缩比(病变椎体最薄部位的厚度与相邻上、下椎体的对应部位的平均高度之比)探讨其对骨质疏松性椎体压缩骨折并发缺血坏死不愈合的诊断价值。
1.3统计学分析
上述所有影像资料的分析均由两位副高职以上人员讨论决定。有关测量数据经SSPS11.5软件进行统计分析。
2结果
2.1发病部位
45例老年骨质疏松性压缩骨折合并缺血坏死不愈合共累计50个椎体，胸椎36个(T10，3个，T1113个，T1220个)，腰椎14个(L111个，L23个)。
2.2骨质疏松性压缩骨折合并缺血坏死不愈合的X线平片表现
老年骨质疏松性压缩骨折合并缺血坏死不愈合的共同表现是椎体明显压缩变形(45/45)，脊椎曲度明显加大后凸或成角(31/45)，病变邻近椎间隙变化多不明显。其中49个椎体的X线平片测量:最大压缩比24.2%±7.0%，楔变比39.1%±8.7%，所有病变椎体的最大压缩比均少于1/3。根据病变椎体X线平片是否见到椎体内积气和椎体异常活动可将49个椎骨分为以下两个类型。
2.2.1吸收压缩型(压缩型):
21例25个椎体，主要表现为:(1)椎体明显压缩萎陷变薄，呈楔形11个或双凹形(鱼椎状)14个，椎体前后径或横径加大10个。(2)椎体骨质改变:骨质疏松吸收，密度减低不均匀，内见横条状高密度骨质7个，椎体骨质明显压缩甚至呈薄板状，密度不均匀增高18个。该型正侧位平片椎体内均未见明显气体影像。
2.2.2假关节不愈合型(假关节型):
24例24个椎体，主要表现为:(1)椎体真空裂隙征象是该型的主要表现，侧位片24个椎体均出现不同程度的椎体真空裂隙征象，表现为萎陷的椎体内见到多少不一的气体密度影，①裂隙样低密度气体影14个;②小气泡样影6个，表现为椎体后部呈径线约5mm的扁圆形透亮区;③裂隙样气体影及小气泡并存4个。正位片可见横贯椎体的裂隙样气体影6个，多位于椎体的上、中1/3交界处。(2)椎体两部分间的异常活动:假关节不愈合型的另一重要征象是病变椎体两部分之间的异常活动(16/24)，表现为椎体两部分间的裂隙随体位改变大小和形态有变化，裂隙间的气体形态和量也有变化，卧位下或背伸体位下的侧位片显示椎体上下两部分张开，而于立位或前屈位时，真空征象可以消失或减轻。
2.3骨质疏松性压缩骨折合并缺血坏死不愈合的CT表现
45例患者中有21例经CT扫描，共26个椎体，病变椎体主要表现为:⑴压缩椎体骨质疏松吸收和压缩坏死灶混合分布，椎体骨质密度不均匀性增高。⑵碎裂椎体的骨质不同程度地向周边膨出，椎体前后径及左右径均不同程度加大，与X线片上椎体径线增大相对应。在近椎间盘平面椎体骨质可见不规则线样裂隙12例。椎体中央或前缘出现不规则气体密度区(CT值－700～－850Hu)，三维重建图象可见气体主要位于椎体裂隙内。X线平片未见明显气体的11个椎体在CT扫描可见椎体内积气。另外除了椎体内气体在邻近椎间盘可见小气泡影(8例)，椎旁软组织内可见气体影(4例)，提示椎体裂隙可以与邻近的软组织和椎间盘相通。⑸骨性椎管狭窄5例，表现为椎体后缘或碎骨片突向椎管，硬膜囊受压。
3讨论
3.1病理基础
老年骨质疏松症常发生椎体压缩骨折，临床和影像学动态观测发现部分老年人压缩骨折无明显外伤史，发病隐匿，且长期不愈合，表现为越来越重的椎体压缩和驼背畸形伴反复发作的局部疼痛。1895年，德国医生Kummell曾报道过6例“迟发性椎体压缩性骨折”，其共同临床特点为:老年患者曾有轻微外伤史，数月或数周后疼痛消失，但数月或数年后症状复发、加重并出现脊柱后凸畸形，此后文献称其为Kummell病，并认为这一病理过程是由椎体的缺血坏死引起，也有认为Kummell病为一种少见的骨质疏松性椎体骨折不愈合病。目前该病症的确切发病机理并不确定，随着相关研究的深入，已形成椎体缺血性坏死假说和椎体内假关节形成假说。该病症目前尚无特异性影像学诊断标准，尽管普通平片最多用于该病的诊断，但普通平片对该病症的诊断征象认识仍不够全面，多局限于“椎体内真空征象”，多数文献认为该病症的特征表现为“椎体内真空征象”，也有文献认为X线片显示椎体内真空裂隙现象高度提示Kummell病，但不能作为确诊和鉴别诊断依据。作者认为老年骨质疏松性椎体压缩骨折并发骨质缺血坏死、假关节形成和不愈合与Kummell病的病理实质是一致的，应将二者联系起来研究。关于该病症的发病机理，由于难以获得适合的组织病理学资料，要获得明确的病理学研究结论是困难的。目前最为可靠的方法是多种影像学检查结合临床表现综合诊断。根据临床和影像学等多学科的动态观察分析可以对该病症的发病机理做出合理的推测:该病症的发生是一慢性进行性过程，在骨质疏松的基础上，轻微外伤导致老年人椎体压缩性骨折，部分骨折经过休息治疗可以愈合，但部分患者由于骨折后损伤椎骨供血血管、老年人营养代谢功能和损伤修复能力差、椎体存在骨质疏松症等重要的影响愈合因素;而更重要的原因是椎体压缩性骨折治疗不当，如病变椎体固定不完善、反复起居、过早承重等使椎体骨折的损伤与修复反复出现，最终出现骨折椎体的部分骨质缺血坏死和骨折不愈合等并发症。老年患者首次损伤可以不明显或轻微，有的X线无明显压缩，经过一段时间的休息治疗，疼痛等症状缓解，患者及家人误认为骨折已愈合，过早活动，破坏了骨折的修复，激发和加重了骨质损坏，导致椎体部分骨质的坏死。在作者对少数病例的MR影像观察中发现，部分该病患者的椎体早期只是一小部分(多为上部)先坏死，后逐步发展，由于不愈合和反复活动，剩余部分也逐步坏死吸收。至于骨折后骨质坏死出现的具体时间和骨质坏死的范围，影像学确诊是困难的，必须结合临床症状、病史和其他影像学检查。
3.2影像学表现
该病症的主要影像学表现为进行性塌陷变形。多年来人们习惯用楔变比小于0.8作为诊断椎体压缩骨折的一项指标。分析该病症的X线影像，作者发现楔变比不能真实反应其压缩与变形程度，因为该病症的椎体压缩程度重，且常以椎体中部压缩最严重，以最大压缩比判定椎体的压缩程度更为合理。如果以最大压缩比小于1/3作为该病症的诊断指标之一，可以简单确定该组病例的压缩特点。当然准确获得骨折后刚出现骨质坏死时的椎体压缩程度很难，有待进一步探索。作者提出依据X线平片是否见到椎体内积气将该病症分为吸收压缩型(压缩型)和假关节不愈合型(假关节型)两种，他们各具有不同的影像学特征。压缩型的主要影像学表现为椎体骨质明显吸收减少，椎体密度减低，内见条状高密度坏死骨质;或椎体明显压缩，椎体密度不均匀性增高，平片见不到所谓“椎体内真空征象”。假关节型的主要影像学表现是骨折椎体的上下两部分(或多个部分)之间存在裂隙和异常的活动、假关节形成。椎体间裂隙随承重或体位改变而有不同程度的变化，可以见到“椎体内真空征象”。近年椎体成形术逐渐用于Kummell病的治疗，根据有关临床报告这种假关节型的椎体压缩实施该类手术，骨水泥固定病变椎体可以收到更好的临床疗效，并可使气体逐步吸收，且裂隙影响骨水泥外渗的类型。多年来椎体内的真空裂隙征象被多数文献认为是椎体缺血性坏死之特征影像学表现。关于真空裂隙的成因，多数文献认为缺血是形成椎体裂隙的主要原因，裂隙内压力降低，当出现负压时，体液释放出气体而形成“真空征象”。通过本组观察有11例X线平片未见明显气体的吸收压缩型，CT扫描影像可见椎体内气体，椎体内的少量气体在传统X线片可能不显示，而CT则可清楚显示，气体可以溢出到椎体周围或邻近椎间盘，致X线平片显示不清。并且椎体裂隙内可以是气体积聚，也可以是液体积聚，或两者并存，这可在有关MR的研究中得到证实。作者认为“真空征象”与椎体缺血坏死的形成无直接关系，不能将椎体内“真空征象”当成Kummell病的唯一征象。关于老年骨质疏松性椎体压缩骨折并发骨质坏死不愈合的发病率，临床和不少文献认为很少见，形成这个印象的原因主要是该病症最初的报道和临床青壮年常见的压缩骨折，即使严重的爆裂性骨折仍不容易形成骨质坏死的现实情况，总之对该病症的认识不够深入。然而通过动态随访发现，老年人骨质疏松性椎体压缩骨折并发缺血坏死不愈合以吸收压缩型为主要表现的很常见，可以说是老年人骨质疏松性椎体压缩骨折后的常见并发症，年龄越大发病越多。这是对许多老人在轻微椎体外伤后出现的进行性驼背伴有长期的疼痛症状，而X线片显示仅胸腰段1－2个椎体的严重压缩和椎体两部分间的异常活动等征象的最合理解析。临床工作中，由于X线片未清楚显示椎体内气体，X线片显示老年人椎体的严重压缩多误诊为“陈旧性压缩骨折”等。将该病症依据X线影像学表现分型，其意义在于提高认识，多发现、早发现该病症，为该病症的预防和治疗提供帮助，固然不能仅通过一次X线拍片检查即诊断该病症，但多次动态对比，结合多种影像学检查、病床病史和症状体征应尽早对该病症提出诊断，早作预防和治疗。当然这两种类型不是绝对分开的，同一伤者在不同时期可以转化，如假关节不愈合型椎体裂隙内的气体或液体吸收，椎体骨质的异常分离活动减弱甚至消失，则可表现为压缩型。
作者：赵洪全 迟金军 张子东 王金财 刘建宁 单位：烟台经济技术开发区医院影像科 诸城市舜王卫生院放射科 烟台海港医院放射科
