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1临床资料
患者女，30岁，从事疾病防疫工作。在2013年3月初到南京、上海出差，期间发热，并于2013年3月8日因“发热3d”入院。查体:T39℃、BP120/70mmHg。神志清楚，精神欠佳，急性病容，表情痛苦，查体合作，对答切题。双肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率90次/min，心律规整，心音有力。未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，全腹未触及包块，肝、脾肋下未触及肿大，墨菲氏征阴性。腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音4次/min。肛门与直肠及生殖器未查。脊柱正常，无畸形，生理弯曲存在，棘突无压痛，活动自如。四肢无畸形，无下肢静脉曲张，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。Kernig征阴性。实验室检查:嗜碱性粒细胞百分比1．1%↑、平均血红蛋白量26．5pg↓、平均血红蛋白浓度305g/L↓、血小板压积0．08L/L↓、血小板分布宽度18．1fL↑，结核抗体IgM阴性、结核抗体IgG阴性、超敏C反应蛋白74．80mg/L↑，血沉22mm/h↑、肺炎支原体IgG弱阳性(H)、肺炎支原体IgG1:80、肺炎支原体IgM阴性、肺炎支原体IgM＜1:40、肺炎衣原体IgG阴性、肺炎衣原体IgM阴性。临床治疗经过:2013年3月8日患者T39℃、精神欠佳，急性病容，表情痛苦，听诊两肺呼吸音弥漫性增粗;予以抗感染(氨曲南、盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液、克林霉素磷酸酯)，退热(赖氨匹林针)治疗。2013年3月13日患者述咳嗽、咳痰明显好转，查体:T37．1℃、神志清楚，听诊两肺呼吸音增粗;继续予以抗感染(氨曲南、马来酸阿齐霉素粉针、克林霉素磷酸酯)，抗病毒(利巴韦林针)等对症治疗。2013年3月16日患者述时有干咳，查体:T36．7℃、BP120/80mmHg，听诊两肺散在呼吸音增粗;予以抗感染(阿奇霉素胶囊、甲硝唑片)，止咳(盐酸溴己新片)等对症治疗。2013年3月18日出院后继续予以氨曲南、盐酸溴己新片、甲硝唑片及阿奇霉素胶囊等对症治疗，2013年3月22日复查患者述偶有干咳，T36．3℃、BP120/80mmHg，听诊两肺呼吸音清，体温已恢复正常。
2影像学检查及表现
2．1检查方法
CT检查设备为西门子炫速双源CT扫描仪，管电压120Kv，智能管电流;扫描层厚128mm×0．6mm，重建层厚为5mm。将原始数据传至工作站，图像后处理技术包括MPR、CPR、MIP及MinP等。
2．2影像学动态表现
2．2．1首次胸部CT表现两肺内见多发性、散在分布0．7～1．5cm大小的结节状及斑片状高密度影，部分境界较清，部分位于胸膜下，以两上肺为甚，较大一灶直径约1．5cm，灶内见条管状含气支气管影;双侧胸腔内未见明显液体样密度影;纵隔居中，大小形态正常，其内未见明显肿大淋巴结影;两膈尚光滑。两肺内多发性、多形性病变—建议抗炎、抗结核后复查。
2．2．2治疗14d后胸部CT复查两肺内病变大部吸收消散，两肺可见少许散在直径约0．5cm的结节状高密度影，境界较清，部分位于胸膜下。
2．2．3治疗81d后胸部CT复查示两肺内病变已完全吸收。
3讨论
h7n9型禽流感是一种全球首次发现的新亚型流感病毒。病原学禽流感病毒属于粘病毒科甲型流感病毒属，基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素(H)和神经氨基酸(N)蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型(H1～H16)和9个N亚型(N1～N9)。此次报道的为新型来自于H9N2、H11N9、H7家族重配病毒。高危人群多为从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者。患者一般表现为流感样症状，多有畏寒、高热，体温可达39℃～40℃，咳嗽、少痰，并可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。血生化检查示多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、丙氨酸氨基转移酶、C反应蛋白及肌红蛋白升高，淋巴细胞及血小板减少。本病患者从事疾病防疫工作并外出出差，发热3d，T39℃，急性病容，表情痛苦，听诊两肺呼吸音粗，嗜碱性粒细胞百分比1.1%↑、平均血红蛋白量26．5pg↓、平均血红蛋白浓度305g/L↓、血小板压积0．08L/L↓、超敏C反应蛋白74．80mg/L↑，其临床症状及生化指标与文献报道基本一致。
3．1影像学特征及动态观察意义
复习近几年文献报道并结合本病例，人感染H7N9型病毒性肺炎具有以下特点:(1)病变形态主要有肺间质性改变、肺实变影和磨玻璃影3种。(2)进展期可见实变影出现或增多，病变无明显肺叶、肺段或特定体位分布趋势。(3)重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，并具有游走性，即短期内肺内原病变吸收变淡，而在其它部位又出现新的病灶;可合并少量胸腔积液。本例患者首次CT检查示两肺内见多发性、散在分布0．7～1．5cm大小的结节状及斑片状高密度影，部分境界较清，部分位于胸膜下，以两上肺为甚，较大一灶直径约1．5cm，灶内见条管状含气支气管影，听诊两肺呼吸音弥漫性增粗;予以抗感染、抗病毒，退热(赖氨匹林针)等对症治疗14d后CT动态观察示两肺内病变大部吸收消散，其它部位新出现少量斑片灶，听诊两肺散在呼吸音增粗;81d时胸部CT平扫示两肺内病变完全吸收，患者没有任何临床症状。这说明该肺炎的CT表现是一个由多发性、散在分布结节状及斑片状高密度影，逐渐吸收、消散进展的过程，其CT表现与病理发展过程及预后具有较好的一致性。
3．2影像学鉴别诊断
(1)支原体肺炎:多发生于冬春及夏秋之交，实验室检查支原体抗体呈阳性。病变多见于两肺下叶，早期表现为肺纹理增多及网状影。当肺泡内渗出较多时，则出现斑点状模糊影。多数呈节段性分布，少数为大叶性实变。典型表现为自肺门附近向肺野外围伸展的大片扇形影，其外缘逐渐变淡而消失;而人感染H7N9型病毒性肺炎病变分布无特征性，本例以两上肺分布为著。(2)严重急性呼吸综合征(SARS):又称传染性非典型肺炎，是由SARS冠状病毒引起，具有明确流行病学接触史，CT表现为两肺多发或弥漫性片状磨玻璃样密度影，边缘模糊，其内并见较细的肺血管分支，胸膜下可见细线影及网状结构，较严重时，可见“碎石路征”;复习文献及本例人感染H7N9型病毒性肺炎病变部分虽位于胸膜下，但无胸膜下细线影及网状结构。
4结语
综上所述，人感染H7N9型病毒性肺炎的影像学动态表现具有一定的特征性，对指导临床治疗及预后的判断具有重要意义。本病特点起病急，致死率高。对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗，治疗包括西医与中医治疗两种。对于重症患者的治疗，应给予呼吸功能支持，加强支持治疗和预防ARDS、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等并发症的发生。
作者：张雷鸣 成明富 曹阳 单位：解放军第123医院医学影像中心