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在肝癌消融术中，消融灶可因汽化而呈现高回声。Goldberg等利用高回声区大小是否覆盖原病灶以评估是否完全消融；而Dong等利用此方法对234例患者339个肝癌进行消融治疗，为确保病灶消融完全，术前计划消融灶直径比病灶大10mm，并以术后增强CT、MRI作为金标准，结果显示此方法评估消融是否完全的准确率仅达89．2％（190／213）、89．1％（41／46），因此采用普通超声评估消融边界大小和完整性不可靠。近年来随着CEUS技术的迅速发展，其评估肝癌是否消融完全的准确率可达91．5％～98．8％，但仍然存在原病灶具体位置消失、消融所致汽化及充血水肿带影响等问题，CEUS仍难以准确评估消融边界。
2CT／MRI评估肝癌消融边界
目前，常规通过术后增强CT、MRI进行判定肝癌消融是否完全，但仍难以评估病灶是否达到完全消融。可通过肝癌消融术后与术前CT／MR图像进行side－by－side比较可评估消融边界。Tomonari等对109例患者239个病灶进行消融，以术后CT／MRI为金标准，比较图像融合方法和side－by－side方法评估消融边界的准确率，结果显示，图像融合方法发现13个side－by－side方法评估消融完全的病灶并未消融完全，提示side－by－side评估方法不能将术前和术后图像进行精确对位，只能大致估计消融边界的范围，另外还受患者呼吸运动、体位改变的影响，难以客观、准确地评估消融边界。
3特异性对比剂评估肝癌消融边界
最近，外国学者对CT／MRI特异性对比剂评估肝癌消融边界进行初步尝试。Nishikawa等在消融术前经动脉注入1～2ml碘油，利用碘油沉积于肝癌瘤灶内并进行CT扫描以此确定病灶的位置和范围；消融术后进行增强CT扫描，并比较术前、术后的CT图像，认为碘油周围的无强化区域即是消融边界。然而，当碘油沉积不足或只沉积一部分病灶（肿瘤结中结）时，难以确定病灶的确切位置及范围。为充分显示病灶并减少放射性损伤，Mori等报道一种评估消融边界的MR特异性对比剂———铁羧葡胺，利用肝癌细胞与正常肝细胞对铁羧葡胺摄取能力的差异及消融术后消融边界廓清铁羧葡胺能力受损的特点，使用MRI对消融边界进行特异性显像，以评价消融边界。为检测铁羧葡胺评估消融边界的准确性，Koda等对101个病灶采用MRI和CT评估消融边界，将病灶分为4组：A组，消融边界＞0，B组，消融边界为0，C组，消融边界＜0，D组，肿瘤未完全消融；结果表明，MR和CT评估消融边界整体一致率达71．3％（Kap－pa＝0．523，P＜0．001），中度一致。虽然铁羧葡胺能够特异性地显示消融边界，但研究发现使用铁羧葡胺的患者不良反应发生率可达14．3％，由于该药物可能存在致病性，目前已停售。Okubo等报道一种类似于铁羧葡胺的肝脏特异性对比剂Gd－EOB－DTPA（钆塞酸二钠，普美显），其可特异性显示消融边界，但因其排泄期时间只有40min，相对于铁羧葡胺3～7天的排泄期，Gd－EOB－DTPA难以很好地应用于临床。
4影像融合技术评估肝癌消融边界
影像融合技术是通过计算机软件的处理，将不同的图像叠加并互相融合在一起形成新的图像。相对于原始图像，影像融合技术能确定原病灶位置，方便准确评估消融边界。国外学者初步尝试利用术前和术后CT或MR图像进行融合以定位病灶并评估消融边界。Kim等使用自制软件将消融术前、术后的CT图像进行对位融合，并将图像融合技术应用于肝癌消融边界的评估；Makino等认为消融术前、术后的CT融合技术能够客观评估消融边界，并认为消融不完全是局部肿瘤进展的独立影响因素。但上述研究均存在以下不足：①缺乏术中实时指导，难以补充未完全消融的病灶；②CT检查费用昂贵，且存在放射性损伤；③无专业对位软件，难以用于临床；④可能存在对比剂过敏。因此，此技术目前尚不能很好地应用于临床并准确评估肝癌消融边界。目前，临床医学综合多种影像学技术的优势，引入了双模态、多模态影像融合这一新概念，并提出一种新的影像学技术———CT／MRI－超声图像融合技术。该技术使用图像处理软件，对肿瘤消融术前和术后的影像学图像进行空间对位融合，通过判断消融灶是否覆盖消融边界评估是否消融完全。Zhong－Zhen等利用此技术评估41例患者49个肝癌消融病灶的边界，并将病灶分为2组：A组，肿瘤消融完全，且消融边界≥5mm，B组，肿瘤消融完全，但消融边界＜5mm，结果显示，CT／MRI－三维超声造影图像融合的技术操作成功率为81．6％（40／49），其中A组27个病灶达消融边界，B组13个病灶未达消融边界，经追踪随访A组无肿瘤局部进展，B组4个病灶局部进展，组间差异有统计学意义（P＝0．002），提示CT／MRI－超声图像融合技术能够准确评估消融边界。Minami等对61例患者88个肝癌病灶进行消融治疗，术后比较增强CT与虚拟CT－超声磁定位导航评估消融边界的准确率，结果显示，除其中10个病灶因未完全消融被排除外，虚拟CT－超声磁定位导航和增强CT评价其余78个病灶消融边界＞5mm的准确率分别为71．8％（56／78）和82．1％（64／78），其中增强CT发现有8个病灶并未达消融边界，即在评估消融边界方面，增强CT存在过度评估现象。因此相对于增强CT，虚拟CT－超声磁定位导航在评估肝癌消融边界更有临床价值。但该研究存在随访时间短、缺乏金标准等不足。CT／MRI－超声融合技术不仅适用于术后评估消融边界，同时也适用于消融术中评估。Mauri等对295例肝肿瘤病灶（所有病灶均在增强CT／MR清楚显示，而在普通超声或CEUS显示不清）在虚拟导航系统引导下进行消融，若消融灶的中心位于术前预设理想目标5mm内视为病灶定位准确，不增强区域覆盖整个病灶和周围至少5mm的肝组织则视为消融完全；其中282例准确定位的病灶中，266例（90．2％）消融完全，16例（5．4％）消融不完全，13例（4．4％）由于病灶定位不准确致消融不完全。该研究表明，实时US－CT／MR导航系统能够准确定位超声显示不清的病灶，并能达到完全消融的疗效。原春辉等利用实时虚拟导航系统制定术前穿刺消融计划，将超声与CT／MRI图像融合后，术中根据术前计划在导航引导下消融病灶及周边5mm的消融边界，并于术中使用导航辅助的CEUS即时评价消融效果，消融术后1个月行CT／MR检查评价消融是否完全；结果显示1个病灶（1／17）按计划消融后导航系统辅助的CEUS提示消融范围不足，术中即时补充消融。该实时虚拟导航系统对于常规超声无法显示的病灶具有较高的定位功能，行射频消融治疗时安全且能准确引导病灶穿刺，并可辅助CEUS在术中及时评价消融效果。Makino等于术前利用软件（Extracted－OverlayFunction）对病灶及消融边界范围进行预设，并在消融术中指导高回声消融灶覆盖消融边界，术后以CT结果为金标准；结果显示肿瘤完全消融率为95．7％（22／23），提示此技术基本可贯穿消融全过程，尤其适用于术中即时评估疗效。如发现病灶残留或未达消融边界，可即时补充消融，因此此技术在术中评估是否消融完全具有重要的临床意义。CT／MRI－超声图像融合技术虽然可在术中、术后不同方面客观评估消融边界，但仍然存在不足：①操作复杂，对医师经验依赖性强，且对设备要求高；②存在放射损伤，对比剂过敏现象；③患者术中体位改变或肝脏形态改变，可能影响图像对位的准确率等。
5超声单模态自动融合术中即时评估肝癌消融边界
Toshikuni等报道一种全新的图像融合技术———超声单模态自动融合，利用消融前超声扫查获得三维容积数据并对病灶进行勾勒，与消融灶同步显示以评估消融是否完全，并定量测量消融边界范围，术后以CT／MRI为金标准；结果显示此技术和金标准评估消融效果符合率达100％（13／13），提示超声单模态自动融合技术利用超声扫描的方便性，能够术中即时客观、精确评估消融效果，并指导术中补充消融治疗。因此，超声单模态自动融合技术有望成为术中即时评估肝癌消融边界的新方法。
作者：陈嘉欣 郑荣琴 李凯 苏中振 单位：中山大学附属第三医院超声科
