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【摘要】全科医生作为综合程度较高的医学人才及居民健康和控制医疗费用支出的“守门人”，在基层医疗卫生服务中发挥着重要作用。医学影像学作为现代医学中重要的临床诊断和鉴别诊断的主要手段，在各级医院已广泛开展。在全科医生诊疗过程中，对影像学检查方法的合理选择及检查结果的判断能力直接影响其临床诊疗水平、医疗质量安全及医疗费用支出，是全科医生必备的基本技能。文章将围绕全科医师培训的重要性及全科医师培训中医学影像学教学现状，思考PBL教学法在教学中的可行性，旨在为今后改进全科医生医学影像学教学提供改进教学方法上的借鉴。
【关键词】全科医学；医学培训；PBL；教学；医学影像学；思考
近年来，随着我国医疗卫生改革的深入发展，组建一支足够数量、能力较强的全科医生队伍，成为实现医疗卫生体制改革目标的重要战略问题。医学影像学作为现代医学中重要的临床诊断和鉴别诊断的手段，在全科医生的培养中要求医生不仅能够判读不同的图像特征、及时有效的进行控制治疗，还需要准确了解各类医学影像设备的优势，根据病情需要有针对性地选择检查项目，完成对患者的分级诊疗，减少诊疗中不必要的成本支出，节约医疗资源[1-2]。所以针对全科医生培养中的医学影像学教学，就需要改进教学方法，以期达到较好的教学效果。本文将结合以往调查研究，通过结合PBL教学法在全科医生培养中的医学影像学教学的思考来进行阐述。
1全科医师培训的重要性
为贯彻的十九大和全国卫生与健康大会精神，落实《“健康中国2030”规划纲要》及2018年国务院办公厅出台的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》要求[3]，规范全科医生轮岗培训工作，提高全科医生轮岗培训质量，各级医院都加强了全科医生的培养，来加强基层医疗卫生服务体系建设、推进家庭医生签约服务、建立分级诊疗制度、维护和增进人民群众健康。全科医生培训是住培计划的重要组成部分之一，全科医师培训的意义是经过全科医师规范化培训，达到人事部、原卫生部《临床医学专业中、高级技术资格评审条件》中规定的全科医学专业主治医师的基本条件和要求。具体要求达到：1）坚持四项基本原则，热爱祖国，遵纪守法，贯彻执行党的卫生工作方针，具有良好的医德和作风，全心全意为人民服务；2）熟悉本学科、专业及相关学科的基础理论，具有较系统的专业知识，了解本专业的新进展，并能用以指导实际工作；3）具备全科医学思维能力和诊疗策略，在社区卫生服务专业队伍中发挥技术骨干作用，能向个人、家庭和社区提供以人为中心，以维护和促进健康为目标，融医疗、预防、医学教育、整理保健、康复、健康教育和计划生育技术服务为一体的社区卫生服务，帮助社区居民合理使用医疗资源，享受经济有效的卫生服务；4）基本掌握医学科研的方法，能结合社区卫生服务工作实践写出具有一定水平的学术论文；5）掌握电子计算机的基本原理和在社区卫生服务管理领域的应用，并能熟练上机操作。全科医师培训的主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式照顾，并将个体健康与群体健康融为一体。培训中，因为全科医学涉及各年龄、性别、各器官系统的各种疾病及预防医学等相关内容，知识范围涵盖广泛，这就要求培训内容广泛实用，能够通过全科医师的培训，缩小基层医院年轻医师与三甲医院年轻医师之间的差距，从而在根本上保证各级医疗机构的临床诊疗水平和医疗质量安全。
2全科医师培训中的医学影像学教学的现状
作为一个面向社区与家庭的综合性医学专业学科，全科医师规范化培训的教学工作除了涉及临床医学专业知识，也涉及康复医学、卫生经济学、心理学、预防医学等多个方面，医学影像学作为现代医学中重要的临床诊断和鉴别诊断的手段，在全科医生的临床专业培养中尤其不可或缺。在全科医生的培训学习大纲中要求掌握内外科各类常见病多发病的诊断与鉴别诊断、处理原则及对生活方式指导，这就涉及全身各个系统疾病的影像学基础。一方面在全科医师医学影像学培训中快速持久掌握常见病及多发病的常用影像学检查方法及基础影像学表现，做到“不漏诊”及合理建议进一步影像学检查，是对全科医生的基本要求。另一方面，在全科医师医学影像学培训中，也要关注进入培训基地培训的学员生源地、学历、工作经历、专业面、年龄等都不尽相同，比如有的学员是临床方向，有的是科研方向，有的学员来自内科学、外科学、急诊医学、甚至中西医结合及基础医学等多个专业，学员里既有本科刚刚毕业的大学生，也有工作经验的应届博士研究生等。所以每位学员所掌握的基本知识面存在差别，书本中的知识和临床实践的能力也存在差距，因此在对全科医师医学影像学培训中的难易程度需要控制。这其中的医学影像学科，不仅包括不同的成像设备，来针对不同疾病的病理特征成像，也包括不同的图像特征，来进行疾病的诊断及鉴别诊断。结合全科医生轮岗培训大纲（2019年修订版）的相关规定，医学影像学在全科医师培训中属于临床基本技能培训中的内容，要求掌握临床常见X线、B超结果判读。临床实践中，随着基础医疗设备的更新扩张，医学影像设备CT机也广泛安装应用，所以对全科医生的相关CT培训也需要引起重视。所以在全科医师的医学影像学培训中，全科医生既需要具备基础的影像设备识别、操作及疾病诊断合理设备选择的能力，也要有分析影像图片结果的能力，这既是教学的重点和难点，也是全科医生在学习医学影像学过程中最为吃力的部分。从目前的情况来看，当前全科医生的人才培养中普遍存在一些问题，包括教育师资队伍薄弱、人才培养体系脱节、继续教育质量不高，人才培养结构失衡等[4]。在具体的课程教学工作也普遍存在教学课时短、内容过于空泛，缺乏针对性；教学方式老套，缺乏有效针对性的实践教学及带教老师水平参差不齐，教学评判标准缺乏等问题，这就造成了在实际教学过程中，转岗培训内容与实际需求脱节[5]。一方面，教师并没有根据学生未来发展的实际需要，从众多琐碎的知识点中有选择性地教授给学生，另一方面教学中忽视学生间的差异；往往是教师没有梳理总结全科医生培训的重点，完全是在有限的时间内，根据教材一股脑儿地“灌输”给学生，教学方法也多采用单一的PPT课件的工具，这样就忽视了学员之间差异，既难激发学生的学习兴趣，也给学生造成了很大的学习压力，更不利于学生后续的学习及工作的开展。同时，学生始终停留在“看”多于“做”的阶段，理论知识与实践脱节，书本知识的记忆多于实践知识的掌握，缺乏对具体情况下的分析应对技能。具体到全科医生培养的医学影像学教学过程中，医学影像的老师需要教授的内容涉及影像学设备及成像诊断，老师就不能填鸭式纯理论ppt授课，这样必然无法取得良好的教学效果。同时，作为全科医师培训中的临床技能培训，医学影像学培训时间短，担任全科医生培养的医学影像老师往往也对该专业的培养目标不够明确，在考核中的评判标准也不一致。这些专业师资及教材的缺乏，都无法达到统一的教学成果。这样在临床实战中，全科医生必然缺乏对疾病影像诊断的信心，面对患者的影像检查资料，做到“不漏诊”就成了一句空话，对患者后续的诊断和治疗也必然产生影响。
3PBL教学法在全科医生培训医学影像学教学中的应用
如何提高医学影像学在全科医师培训中的教学质量及达到统一的教学成果，是我们作为培训基地培训老师需要思考的问题。在教学方法中的创新提高，是解决问题的方法之一。由于全科医师培训内容覆盖面广，分摊到各个学科的学时就显得相当有限，因此在教学方法上，要尽量避免传统的填鸭式教学，强调传授知识的全面性与可操作性，尤其是增加全科医生在临床实践中对疾病影像诊断的信心，真正达到面对患者的影像检查资料“不漏诊”的基础要求。PBL（problem-basedlearning）教学法，作为国际上较为流行的教学方法[6-7]，是1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大多伦多的麦克玛斯特大学（McMasteruniversity）医学院提出，其核心以问题为基础的学习方法。在整个教学过程中，教师扮演辅助与支持的角色，通过合理提问、及时效果评估，不断引导学生学习与思考。在医学生的学习过程中，根据老师提出的临床问题，学生探索问题解决的方法，在引导和维持学生的学习兴趣和动机的同时，创建真实的临床诊疗过程，强化学生解决临床实际问题的能力。目前在本科教学阶段应用较多，在全科医师的培养中报道较少。在对全科医生的医学影像学教学中引入PBL教学法，是考虑到参加全科医生培训的学员在大多数都参加过临床实习，甚至具备一些临床科室工作经验，对医学影像学具有一定的感性认识，在基层工作中主要面对的问题是对疾病进行初筛和对患者进一步诊治进行合理化建议[8]。了解其特殊的需求，如何在有限的时间内，让他们对医学影像学这么感兴趣，熟悉各种影像学检查方法及掌握基本的影像学知识，尤其是超声和普通X线检查相关知识，将是学习的重点。所以，通过PBL教学方法中合理的问题设计，一方面可以横向满足B超、X线、CT及MRI等技术诊断等知识回顾，也可以满足纵向包括了全身各器官及系统的知识贯通，体现出医学影像学的综合特性及临床实用性，另一方面，能够照顾到不同层次学生间的差异，通过不同的问题导入及回答，使得不同层次学生都能学到并掌握与自身水平匹配的知识内容，找到自身学习中的知识缺失的同时，提高了学习的兴趣及学习的效率。具体实施可以是医学影像教师在教学中以某种疾病为中心，设计相关不同层次的问题，引导全科医师自己思考及解决问题。如一名育龄期女性患者突然腹痛3小时就诊，如何处理？就需要进一步问诊及体格检查，依据不同的临床症状和体格检查结果，进行消化系统、泌尿系统及生殖系统疾病的诊断和鉴别诊断，在进行医学影像学检查中，推荐患者采用超声检查筛查，发现问题后进一步采取CT等检查方式。具体怀疑消化系统疾病，就进一步提问：会有哪些可能的临床症状及相应的体格检查及实验室检查结果如何？会出现呕吐、大便异常，如果是上腹疼痛，要进一步鉴别胃、胆囊、胰腺等脏器疾病，可以查血象了解有无白细胞升高及胰淀粉酶升高等表现。依据临床的初步疾病判断，推荐采用何种影像检查方法，各有什么利弊？具体怀疑胆囊疾病，下一步影像学检查就要推荐超声筛查，如果超声发现胆囊结石胆囊炎表现，再结合血象升高，就可以进行诊治，如果超声发现是肝脏可疑问题需要定性诊断，更进一步就需要进行CT上腹部增强检查，而不是患者直接采用X线普通摄片检查。这是针对某一系统，甚至某一个疾病开展的PBL教学方法，也可以是纵向的针对某一种医学影像学检查方法进行提问、总结，比如可以设计问题是消化系统中，消化腺相关各种疾病的影像学检查方法及图像特点是什么？同样包含了肝脏、胆囊、胰腺等消化腺疾病的基础超声筛查及CT定性检查方法等问题。这些不同问题的设计及回答，会让全科医师在思考回答问题的过程中，通过临床症状收集、体格检查及实验室检查知识回顾、学习记忆医学影像检查选择及结果预判、到完整的疾病诊治流程及合理用药等阶段复习，完成了全科医生的临床思维方式具体训练及运用。通过PBL教学方法在全科医师医学影像学培训中的运用，是一种医学知识间的交叉、整合，是理论与临床知识的融汇、贯通，能够让全科医师在有限的时间内掌握问题背后的医学知识，提高实际临床实际解决问题的能力和自主学习的能力，最终能够完成全科医师的教育的目标，即做到守护居民健康和减少不必要达开支的实际要求。
总之，规范全科医生轮岗培训工作，提高全科医生轮岗培训质量，加强全科医生队伍建设，是国家对全科医师培训的基本要求，医学影像科作为全科医师培养中不可或缺专业，通过结合PBL教学法，以问题为中心，以达到各学科领域的综合性应用，提升全科医师临床实际问题的解决能力。
作者：肖智博 陆云峰 陈荣生 盛波 李佳 单位：重庆医科大学附属第一医院放射科
