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【摘要】目的分析颅内静脉窦血栓形成（cerebralvenoussinusthrombosis，CVST）患者的临床表现及影像学特点，总结其与预后的相关性。方法回顾性分析医院2018年1月—2020年12月共70例CVST患者的临床资料及影像学表现，分析其与预后的相关性。结果本组70例患者中50例首发症状为头痛。临床表现中35例仅表现为颅高压症状，6例仅表现为局灶性神经功能缺损症状，6例仅表现为脑病样症状。影像学检查提示脑实质受累患者42例。70例患者均行CVST置管溶栓术治疗，并且均已在术前完善头颅CT、MR、MRV及DSA检查。结论单因素分析显示影响患者预后的因素是脑实质是否受累及其主要临床表现。二元Logistic回归分析显示预后不良的危险因素为病变累及脑实质及局灶性神经功能缺损症状。
【关键词】颅内静脉窦血栓形成；临床表现；影像学特点；预后
颅内静脉窦血栓形成是由多种原因引起的以脑静脉系统回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征的脑血管疾病。CVST年发病率约为5/100万，占所有卒中的0.5%～1.0%[1]。本研究对颅内静脉窦血栓形成的临床特点、影像学表现与预后的相关性进行了深入分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料。收集本院2018年1月—2020年12月共70例CVST患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：1）初次诊断；2）临床资料完整；3）均行CVST置管溶栓术治疗，且术前完善头颅CT、MR、MRV、DSA检查。排除标准：1）既往脑卒中或脑出血病史；2）既往或同时合并其他颅内原发病变，如颅内肿瘤。
1.2影像学检查。回顾性分析70例患者的头颅CT、MR、MRV以及DSA检查结果中脑实质及颅内静脉窦受累情况。以头颅MR检查结果为标准，将脑实质受累情况定义为脑实质未见异常、脑实质受累两组。以头颅DSA检查结果为标准，记录栓塞部位及个数。
1.3出院时预后评价。出院时采用改良RANKIN量表（mRS）进行神经功能评分：1）预后良好（mRS评分≤2分）定义为临床症状完全消失或明显好转；2）预后不良（mRS评分≥3分）定义为临床症状完全没有减轻或轻度改观或病情加重甚至死亡。
1.4统计学分析。本研究中，应用SPSSforWindows23.0统计软件完成统计分析。用χ2检验来筛选潜在影响变量，使用二元Logistic回归分析与预后相关的因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.170例CVST患者的性别、年龄构成。70例CVST患者中女性患者26例，男性患者44例。不同性别患者预后的差异无统计学意义（χ2=0.551，P=0.458＞0.05）。根据WHO在2012年提出的分类，本研究中患者根据年龄可以分为青年患者（≤44岁）38例（54.3%），中年患者（45～59岁）20例（28.6%），老年患者（≥60岁）12例（17.1%）。不同年龄组患者预后的差异无统计学意义（χ2=3.773，P=0.152＞0.05）。
2.270例CVST患者的起病形式。70例CVST患者中46例（65.7%）急性起病（≤7d），16例（22.9%）亚急性起病（8～30d），8例（11.4%）慢性起病（＞30d）。不同起病形式的患者预后差异无显著性意义（χ2=0.146，P=0.930＞0.05）。
2.370例CVST患者的首发症状。70例CVST患者中50例（71.4%）以头痛为首发症状，7例（10%）仅以肢体活动障碍起病，4例（5.7%）仅以意识障碍起病，2例（2.9%）仅以视力障碍起病，5例（7.1%）仅以癫痫起病，2例（2.9%）以癫痫合并意识障碍起病。首发症状不同的患者预后差异无统计学意义（χ2=8.071，P=0.152＞0.05）。
2.470例CVST患者的主要临床表现。CVST患者常见的临床表现包括：1）颅内高压症状（头痛伴或不伴恶心及呕吐、视乳头水肿等）；2）局灶性神经功能缺损症状（语言障碍、偏盲、肢体活动障碍等）；3）脑病样症状（癫痫发作、意识障碍、昏迷等）。本研究中35例仅表现为颅高压症状，6例仅表现为局灶性神经功能缺损症状，6例仅表现为脑病样症状，9例表现为颅高压症状合并局灶性神经功能缺损症状，3例表现为局灶性神经功能缺损症状合并脑病样症状，7例表现为颅高压症状合并脑病样症状，4例表现为颅高压症状合并局灶性神经功能缺损症状及脑病样症状。临床症状不同的患者预后差异有显著性意义（χ2=16.548，P=0.011＜0.05）。
2.570例CVST患者的影像学检查。本组研究中，70例CVST患者均行头颅CT、MR、MRV、DSA检查，其中28例脑实质未见异常。42例脑实质受累。脑实质是否受累患者预后的差异有显著性意义（χ2=7.872，P=0.005＜0.05）。头颅DSA检查提示CVST患者的主要影像学表现为静脉窦内出现不规则的充盈缺损或管腔不显影。检查提示累及上矢状窦的有61例（87.1%），累及横窦的有52例（74.3%），累及乙状窦的有51例（72.9%），累及直窦的有12例（17.1%），累及窦汇的有2例（2.9%）。不同血栓个数的患者预后差异无显著性意义（χ2=1.964，P=0.854＞0.05）。根据对以上资料的分析，得出影响预后的因素为主要临床表现和脑实质是否受累。然后进行预后的二元Logistic回归分析，结果显示相对于脑实质无受累，脑实质受累预后不良概率是其12.1倍。相对于颅内压增高症状为主的患者，局灶性神经功能缺损症状患者预后不良的概率是其16.5倍；其他临床症状相对于颅高压症状，不具有统计学意义。
3讨论
CVST发病年龄以中青年较多见,常以急性或亚急性起病[2-3]。本研究发现中青年患者所占比例为82.9%，急性起病者与亚急性起病者所占比例分别为65.7%和22.9%。与既往文献一致。有研究显示，CVST患者女性居多[4]。但本研究中男性患者多于女性患者。可能与本研究样本量较小有关。头痛既是CVST最常见的临床表现[5]，也是最常见的首发症状。本研究结果显示70例患者中50例以头痛为首发症状（71.4%），与上述报道一致。根据既往文献[6]，头痛可能由于颅内静脉系统回流障碍，导致脑脊液吸收受阻而引起颅高压症状所致。CVST中较常受累静脉窦是上矢状窦、其次为横窦、乙状窦，而直窦、脑深静脉、皮层静脉等发病率是较低的[7]。本研究结果与上述文献一致。根据颅内静脉窦的解剖结构，上矢状窦为颅内静脉窦血栓最常见的部位可能与其收集额、颞、顶、枕部的大部分血流有关。多数CVST患者的预后良好，但仍有少数患者（约15%）预后较差，如出现严重的肢体活动障碍、语言障碍等，病死率接近10%[8]。预后不良的危险因素主要包括男性、高龄、脑病样症状及颅内出血性病变[9]。本研究显示局灶性神经功能缺损症状为预后不良的危险因素，与既往文献不一致。可能与样本中重症患者少、样本量小有关。Kumral等[10]的研究显示，相对于脑实质受累的患者，脑实质无受累患者预后明显较好，在出院时，85.3%的脑实质无受累患者症状完全消失，而仅有54.1％的脑实质受累患者完全康复。本研究也表明，脑实质是否受累患者预后的差异有显著性意义（χ2=7.872，P=0.005＜0.05），相对于脑实质无受累，脑实质受累预后不良的概率是其12.1倍。究其原因，可能与CVST的病理变化相关。脑静脉回流受阻的早期，由于脑静脉本身拥有十分丰富的侧支循环，并且在缺氧的情况下，侧支循环的形成也会得到促进，所以血液得以引流。基于颅内静脉管腔内没有静脉瓣的解剖学特点，毛细血管可以反向灌注，这种血流动力学的改变可以避免脑实质受到静脉压力过高而引起的损伤。因此患者可以没有脑实质的损伤，只出现颅高压症状和血管源性水肿[11-13]。这些患者仅出现头痛症状，如果得到及时的治疗，出院时mRS评分显然会较低。综上所述，影响CVST患者预后的因素为脑实质是否受累及患者的主要临床表现。而预后不良的危险因素是病变累及脑实质以及患者出现以局灶性神经功能缺损症状为主的临床表现。
作者:杨潇 单位:天津市环湖医院医学影像科CT室天津市脑血管病与神经变性重点实验室