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【摘要】银屑病性关节炎（PsA）是一种致残率较高且兼具银屑病和关节炎两种特点的风湿免疫性疾病，其症状一直伴发皮肤损害，炎症迁延可出现脊柱强直、关节畸形等；关节炎发生与皮肤损害或前或后，具有典型的伴发性为特点。PsA病因复杂，且无特异度和灵敏度高的实验室诊断，故早期很难确诊。本文就银屑病性关节炎影像学表现及其诊断要点做一综述。
【关键词】银屑病；关节炎；风湿免疫性疾病；影像学
随着影像学的发展，其在疾病诊断上的优势进一步凸显，在银屑病性关节炎（Psoriaticarthritis，PsA）诊断及评估中影像学的意义越来越重要。影像学辅助诊断PsA，主要表现为关节边缘不清的骨化及周围软组织改变。本文对PsA影像学表现及诊断特点进行总结探讨，进一步综合分析影像学在PsA中的运用，更好地指导临床实践。
1银屑病性关节炎
PsA是从类风湿关节炎中分离出来的一种疾病，因此其与类风湿关节炎的鉴别诊断是PsA的重要诊断依据。最早记载PsA是1818年Alibert，在1860年Bazin使用了PsA，直到28年后，Bourdillon才详细描述了PsA。随着类风湿因子检测技术的推广运用，1859年Wright医师在类风湿因子检测中发现PsA类风湿因子检测为阴性，同时为阴性的患者还伴有远端指间关节受累、骶髂关节炎、关节受累不对称、关节毁损倾向明显等经典特征［1］，这与类风湿关节炎表现不一致，故提出PsA不属于类风湿关节炎，应承认其为一种独立疾病。5年后，美国风湿病学会正式公布PsA为一个独立的疾病。1973年，Wright和Moll经过多方面研究，建立了第一个PsA分类标准。PsA逐渐被大家认识，但就诊断标准而言，PsA目前还没有一个特异度和敏感性较好的诊断标准。现有的诊断依旧依靠评分原则进行诊断，如2006年CASPAR分类标准［2］。就现有的诊断及治疗来看［3－6］，目前确诊和治疗PsA仍然是一个需要研究的问题。在考虑银屑病病史和家族史和关节炎的前提下，现有的PsA诊断分类标准中对患者予以影像学辅助检测，特别是影像学的手关节“笔帽状”骨改变和手足关节骨化［7］，综合评分后予以诊断；明确诊断或者疑似诊断后的治疗与类风湿关节炎治疗相似，早期诊断，早期治疗防治关节强直，对后期治疗有重要意义。因此，精确的影像学依据和血清学检测，对疾病的预后起着重要的作用。
2银屑病性关节炎诊断的影像学表现
PsA除了诊断为银屑病和关节炎的表现外还有自身血清学及临床症状等特点。而影像学表现上，则基于临床及病理改变，PsA主要是远端手足小关节不对称、关节肿胀和脊柱强直，出现“杯中铅笔”样畸形，末端指骨变尖，羽毛状骨膜炎和骨关节强直［8］；远端关节侵蚀，关节周围新骨形成。其中，关节处的影像学改变，如关节新骨或关节骨增生是PsA异于类风湿关节炎的重要表现。X线诊断主要是细小关节处的改变，从程度上可分为周围软组织的梭肿胀，密度增高；进而骨质破坏，骨影呈缺损、畸形改变；最后指、趾间隙破坏，狭窄，甚至延续脊柱强直，关节融合。CT影像学改变主要表现在骶髂关节的改变，骶髂关节间隙狭窄，关节面毛糙，周围软组织增生硬化，关节韧带骨化，关节处骨刺样增生等［9］。X线更多地强调小关节和局部简单处的诊断CT平扫则更着重观察较为复杂的骶髂关节，故两者可结合诊断。MRI则可观察关节炎症及周围组织改变，可见炎症、水肿及周围组织的改变，故可以用MRI区别PsA和类风湿关节炎［10］。超声（US）诊断则更多是X线未发现异常，但临床症状怀疑是PsA，对关节进行超声影像学检查，观察周围炎症、关节积液及血流状况。若纤维结构模糊，边缘不规则血流信号增强，血管增生，关节面毛糙连续性较差，则可以辅助诊断［11］。US的运用有利于提前诊断，对PsA的前期诊断具有重要的作用。
3银屑病性关节炎的影像学诊断要点
现有的认可度较好的PsA标准中，只有X线和CT的影像学标准。MRI与US在PsA的前期诊断中，特别是炎症时期的影像学诊断中具有重要的意义［12－15］。目前PsA还缺乏实验室“金标准”，诊断上除了血沉加快，C反应蛋白增加，IgA、IgE增高，补体水平增高，白细胞轻度增加，类风湿因子阴性外；影像学表现为周围关节炎和中轴关节炎病理改变［16－18］。X线及CT表现为皮肤缺损处关节周围炎症，使软组织肿胀，关节间隙因为炎症影响狭窄或增大［19－23］。PsA发展关节边缘骨化和关节腔骨刺；中央部骨破坏及骨质增生。但与类风湿关节炎不同的是，PsA常累及远侧指、趾间关节，小关节不对称单侧关节虫蚀状破坏。单侧指、趾关节周围软组织皮肤破损，炎症肿胀，呈“腊肠状”［24］。小关节破坏，关节间隙与健侧比较明显增宽，关节骨端骨质破坏。晚期远侧手、足的指、趾间关节可出现畸形及骨性强直［25］。其特点可见，指间关节破坏伴关节间隙增宽，指骨骨性增生和指尖指骨缩短吸收，远端小关节骨性强直变形；也有指端变尖和骨性增生，形成特殊的“带帽铅笔”样畸形影像［26］；长骨骨干骨膜炎症，在X线下形成“绒毛状”影［27］；髂骨关节变宽或变窄，一般可见单侧改变；韧带骨化，形成骨桥，称为不典型脊柱炎改变，尤其发生在骨盆和跟骨附近。MRI和US则更多的观测滑膜、软骨、肌腱、软组织等炎症病变和关节腔及外周小关节病变［28－32］。MRI对软组织诊断优于其他检查，所以利用MRI进行脂肪抑制，增强扫描，对PsA早期炎症引起的周围软组织及关节腔改变具有重要意义。但由于价格昂贵，在推广运用上明显不足。US则是关节病变后的高频影像，滑膜增厚，回声降低可见丰富血流信号及关节腔积液，关节表面骨质增生出现毛糙样改变，对PsA患者初期的炎症及周围组织病变有诊断价值。在诊断特点上，主要体现关节周围软组织及伴发的炎性病理产物和骨质改变，出现关节腔积液，周围软组织回声降低，血流信号增强，关节面毛糙或连续性降低等［33－35］。具体见表1。在诊断上PsA与类风湿关节炎临床症状相似，诊断易混，应注意区别。就诊时应根据皮肤损害与关节炎的相关性，有方向的进行影像学及血清学检查。综合评分，最终确诊，予以治疗。
4银屑病性关节炎影像学的发展
由于PsA尚不明晰，其诊断依旧沿用计分法，故对PsA的诊断从Bennett标准开始纳入影像学诊断，在最新的诊断指南中也依靠影像学辅助，因此影像学在PsA诊断中具有不可替代的作用和价值。影像学的发展从平面走向立体，可视化更为突显，诊断更为提前。从X线的平面后期骨骼改变到CT的多层平扫，再到MRI骨骼肌肉显影，US局部多层显影，是影像学自身发展的规律，同样也是诊断发展的重要基础。在近年来，PsA影像学研究最多的是MRI和US对PsA的初期诊断研究［40－42］，在提高PsA的诊断意义上更加重要。在PsA的影像学上，未来将立足X线和CT的诊断，对MRI和US继续深化研究和探讨，将PsA的诊断精确化，早诊断，早治疗，减少致残率。同样，随着科学技术的进步，利用现有的三维重建技术和三维可视技术对PsA诊断给予更高的影像学诊断标准，也是未来的一种方向。早期诊断，靶向治疗，对解决PsA具有重要的临床意义。
5小结
PsA是关节炎的一种，与类风湿关节炎有同根的历史，在前期诊断上，主要依靠MRI和US，对关节周围进行影像学分析；在后期，主要表现为骨骼的改变，故X线和CT运用广泛。因此，影像学对PsA疾病的早诊断具有重要的进步意义。
作者:魏士雄 袁铭崎 赵雪婷 刘毅 单位:四川大学华西医学院风湿免疫科