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【摘要】乳腺癌是危害全世界女性身心健康的疾病之一，早期发现、早期诊断、早期治疗可明显提高患者的生存率乃可改善预后。因而，在乳腺癌筛查、术前评估、疗效评估、复发监测等方面，影像学检查发挥着举足轻重的作用。目前主要的乳腺影像检查方法包括乳腺X线摄影、超声和MRI。了解各种影像检查方法的优缺点及临床适应证，综合利用影像检查方法，对乳腺病变进行精准的诊断和评估，指导临床制定详尽的治疗方案。
【关键词】乳腺肿瘤；乳腺X线摄影术；超声检查；磁共振成像
近年来，乳腺癌的发病率在全球范围内呈上升趋势，已位居女性恶性肿瘤的第一位[1]，严重危害女性的身心健康。虽然乳腺癌发病率呈逐年升高趋势，但死亡率变化趋势不明显，一方面得益于乳腺癌综合治疗方案的提高，另一关键因素则在于乳腺癌的早期发现、早期诊断。然而，在乳腺癌的早期发现和早期诊断中影像检查起着至关重要的作用，常用的乳腺影像检查方法包括乳腺X线摄影、超声和MRI等。在进行乳腺癌治疗前分期时，其他可选择的影像检查方法还包括骨ECT、CT、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）等技术。影像检查技术在乳腺可疑病变穿刺活检中发挥着重要作用。了解各种影像检查方法的优缺点及临床适应证，综合利用影像检查方法及技术，对乳腺病变进行精准的诊断和评估，可指导临床制定详尽的治疗方案。
1乳腺X线检查
乳腺X线检查具有良好的对比度及高空间分辨率，且经济、方便，能够对乳腺癌做出早期诊断，是目前唯一可以降低乳腺癌死亡率的筛查方法且已被证实[2]，其主要优势在于对微小钙化检出敏感，能够发现无临床症状、触诊阴性的乳腺癌。但是，乳腺x线检查也存在一定局限性，主要与乳腺腺体类型、肿瘤大小和医师诊断水平密切相关，其假阴性率达10%～15%。目前全视野数字乳腺X线摄影已全面取代传统的屏片系统，广泛应用于乳腺癌的筛查和诊断中。2017年美国国家综合癌症网络（NCCN）的乳腺癌筛查和诊断临床实践指南[3]提出,对非高危健康人群的筛查，推荐每年进行一次乳腺X线检查和临床体检只要是针对于40岁以上的女性。由于我国女性特殊的体质，乳腺X线检查是否适用于我国乳腺癌人群筛查目前尚不明确。随着先进的检查设备不断推进，国内乳腺疾病的影像临床与科研取得了长足的进步，其中数字化乳腺断层X线摄影（DBT）最具有代表性，DBT采用合成技术获得三维（3D）断层图像，可降低腺体组织与病变的重叠，从而提高乳腺肿块的检出率[4]。现有研究显示，DBT可以显著提高乳腺肿块的检出率及诊断准确性，降低诊断的假阴性率，亦可降低乳腺癌筛查时的召回率[5]，对乳腺疾病的筛查和诊断具有更大的优势。正如鱼与熊掌不可兼得一样，DBT也有局限性，包括成像时间较长、辐射剂量稍高于传统X线成像、费用稍高等。伴随着经济的发展提高，考虑到中国女性乳腺腺体的特殊性，DBT在我国女性乳腺癌筛查和诊断中具有乐观前景及较大潜能。
2乳腺超声
乳腺超声简便易行，具有安全、无创、无辐射、费用低、患者易于接受等优点，是我国乳腺疾病的重要影像检查方法之一，广泛应用于乳腺疾病的筛查、评估和引导下穿刺等方面。乳腺超声的不足之处在于对微小钙化不敏感，对于设备及检查医师有依赖性，对较小病变不易显示。乳腺超声检查的适应证如下：①临床出现乳腺相关症状和体征；②其他影像检查发现乳腺异常；③乳腺病变的观察、随访；④乳腺外科术前评估、术后评估及复查；⑤乳腺植入假体后的评估；⑥超声引导下介入诊断穿刺或治疗；⑦常规体检；⑧乳腺相关区域淋巴结评估[6]。除常规乳腺超声外，超声造影、超声弹性成像、三维成像、自动乳腺超声容积成像（ABVS）等技术的也广泛应用于乳腺病变的检查中，使得超声对乳腺癌的诊断准确率明显提高[7]。尤其是自动乳腺超声容积成像（ABVS），它自动进行全乳腺超声断层扫描，标准化存储图像信息，可脱机工作、随时读图、重复性好，克服人为因素，弥补了普通超声不可重复及主观性强的不足，可谓使乳腺超声检查适用范围更加宽广。
3MRI
虽然乳腺的MRI检查起步较晚，不可否认其发展迅速性。MRI对乳腺检查有独到的优势，主要表现为极好的软组织分辨率和无辐射。MRI不仅能显示病变的形态学、信号强度等特点，还可显示病灶的血流特点，能较客观反映乳腺肿瘤的血供；同时还可进行各种功能成像，因此，MRI在乳腺检查中发挥着至关重要的作用。然而不足之处主要在于检查时间较长、需要注射对比剂、费用较高等。MRI具有较高敏感性，而特异性相对较低,假阳性率较高，也常常给临床工作带来困扰及后续问题，因此掌握其适应症尤为重要。适应症如下：①评估乳腺X线摄影或超声检查结果中的可疑异常，进行良、恶性病变的鉴别；②乳腺恶性病变治疗前分期，评估其累及范围、是否存在多灶；③监测新辅助化疗的疗效效果，并指导制定进一步治疗方案；④腋窝淋巴结肿大是否存在隐性乳腺癌患者；⑤有可疑临床或其他影像怀疑的肿瘤复发征象；⑥植入乳腺假体而超声显示不满意者；⑦乳腺癌保乳手术及放疗后随诊；⑧乳腺癌遗传基因缺陷的高危人群；⑨MRI引导下的穿刺活检等[8]。乳腺MRI检查技术，主要包括DWI、灌注成像、MR波谱成像等，目前主要应用于良、恶性病变的鉴别诊断以及新辅助化疗的疗效评价等[9]。目前乳腺MRI尚不可取代乳腺X线检查及乳腺超声检查，但是在临床中存在一席之地。相信随着乳腺MRI新技术的不断发展和临床应用的推广，使得对乳腺病变的检出和定性诊断将更加精确。
4正电子发射型电子计算机断层扫描（PET—CT）检查
随着经济水平的提高，正电子发射断层显像术（positronemissiontomography，PET）也随之产生，简称PET-CT。原理是利用正电子核素标记葡萄糖、氨基酸、胆碱、受体的配体等药物为示踪剂，通过病灶对示踪剂的摄取进行显像来反映其代谢变化，来为临床提供疾病的相关信息。恶性肿瘤细胞生长活跃，需要大量的葡萄糖，18F—FDG为葡萄糖的类似物，是临床最常用的显像剂。PET-CT在评估晚期病变的侵犯范围、评估预后以及判断保乳术后肿瘤复发与术后改变等方面具有优势[10]。
5乳腺影像介入性操作
超声引导穿刺及X线引导穿刺是最常见的方法。经济、简便、无辐射是超声引导穿刺活检的特点，能快速完成实时成像，且定位较精确。因此，目前超声导引下穿刺活检是乳腺病变穿刺活检的首选方法。由于设备、费用及其他因素的匮乏，MRI引导下的乳腺病变穿刺活检在我国开展不多，且落后于欧美国家，但是不就得将来MRI导引下穿刺将会得到广泛的应用。综上所述，各种检查方法各具特色，但又都有一定的局限性。例如对致密型腺体内的病变，乳腺X线检查敏感性较低；对微小钙化及小病灶，超声检查则容易漏诊。MRI、PET—CT虽对肿瘤的远处转移及临床分期具有独特的优越性，但价格昂贵，不被广大患者所熟知，并未作为首先筛查方法。所以，采用综合影像学检查是目前早期诊断乳腺癌的重要方法。迄今为止已有大量临床研究证实了影像学在乳腺癌应用中的独特优势。由于影像学处于起步阶段，方法、技术、设备及实验设计等方面还需进一步优化。此外，部分研究结果存在样本量过少及临床实用性不强的问题，有待临床实践的考证。随着潜在影像学图像特征的发掘及技术的完善，影像学的临床实用性及临床价值将会大幅提高，相信在未来的医学领域中发挥巨大作用。
作者:张承刚 单位:山东大学齐鲁医院高新区医院