前言：寻找写作灵感？中文期刊网用心挑选的影像学表现对细菌性脑脓肿诊治的作用，希望能为您的阅读和创作带来灵感，欢迎大家阅读并分享。
摘要:目的根据影像学特点对细菌性脑脓肿进行明确的诊断，并根据影像学表现选择合适的治疗方法。方法2012年1月—2017年3月我院共收治36例细菌性脑脓肿患者，治疗前根据磁共振弥散受限、环状强化、T2低信号环及CT病灶的低密度对脑脓肿做出明确的诊断，并根据影像学表现决定保守、开颅或CT定位下穿刺引流。结果36例患者均在治疗前得出正确的诊断，根据影像学表现采用正确有效的治疗方法。结论影像学表现可对细菌性脑脓肿做出正确的诊断，并能指导治疗方式。
关键词:细菌性脑脓肿;影像学表现;诊断;治疗方式;
细菌性脑脓肿是指各种细菌导致的颅内感染性疾病［1］。对于隐匿性感染的脑脓肿来说，患者不具有典型的临床表现，诊断较为困难，往往误诊为颅内肿瘤［2］，从而拖延病情，或者选用错误的治疗方案［3］。我院自2012年1月—2017年3月共收治36例细菌性脑脓肿患者，治疗前根据影像学资料，对脑脓肿全部做出正确的诊断，并根据影像学表现采用相应的治疗方法，取得了满意的效果。
1资料与方法
1.1一般资料
36例脑脓肿患者中男20例，女16例。年龄17～66岁，平均年龄(45.6±15.34)岁，病程1～52d，平均(10.35±9.21)d。所有病例均为单发脓肿。脓肿位于颞叶10例，位于额极8例，额极后部4例，顶叶6例，岛叶4例，枕叶2例，小脑2例。耳源性5例，隐源性27例，血源性3例，头部术后感染3例，外伤引起者3例。首发症状头痛25例，癫痫7例，肢体感觉运动障碍、语言障碍等4例。所有36例患者中获得病原菌证实的28例，其余通过病理及抗生素应用有效间接证实了脑脓肿的诊断。本研究经过泰山医学院附属医院伦理委员会审核并批准。
1.2影像学检查
所有患者均先行颅脑CT检查发现病灶，为明确诊断，行颅脑MRI平扫及增强(1.5T或3.0T)扫描，影像科均给予T1、T2、DWI、ADC及增强扫描图像。
1.3影像学表现对诊断的指导作用
细菌性脑脓肿的影像学表现较为特殊，其典型的影像学表现为(依重要程度依次类推):(1)弥散受限，表现为DWI高信号，而ADC为低信号表现。此种表现对脑脓肿的诊断有较大的意义。即使在脑脓肿尚未形成或脓肿早期，磁共振就有此临床表现［4］。(2)增强扫描脓肿壁高信号环状强化，环状强化代表脓肿壁的形成情况，如果在脑炎期，脓肿壁尚未形成，则无环状强化。如典型的环状强化为薄壁，均匀强化，此种类型往往为脓肿壁形成较早期的表现，如时间过久，可能类似恶性肿瘤的表现，壁厚而不均匀。(3)脓肿壁在T2上表现为低信号环可提示脓肿壁形成情况及韧度，对脑脓肿的诊断和手术方法的选择有较大的指导作用。(4)CT表现为边缘模糊的低密度病灶，周围大面积的脑水肿，占位效应较为明显。
1.4影像学表现对治疗的指导
首先根据患者病情做出脑脓肿的诊断后，根据影像学表现对患者采用正确的治疗方案:(1)增强扫描显示无明显增强，提示脓肿包膜尚未形成，应用能透过血脑屏障的广谱抗生素，观察脓肿变化;如脓肿消散，保守治疗有效，可避免手术治疗;(2)如增强扫描显示明显环状增强，但壁薄而均匀，提示脓肿包膜形成，尚未机化，包膜质地较软，适合应用穿刺引流;(3)脓肿壁T2低信号环不明显或模糊，提示脓肿壁尚未形成，此时对应的环状强化不明显或没有强化，应先考虑使用透过血脑屏障抗生素治疗，待形成包膜后考虑穿刺引流。而T2低信号环越低、越厚，代表脓肿壁越韧、越厚、越结实，对脓肿壁厚韧的患者，穿刺可能很难奏效，需要开颅手术，这种患者往往发生在额极及颞叶。
1.5治疗方法
首先根据CT、MRI的影像学表现做出脑脓肿的诊断后，9例脑脓肿的患者无环状强化或轻微强化，考虑为脑脓肿的早期，给予能够透过血脑屏障的抗生素治疗，其中2例脑脓肿药物保守治疗成功，其余7例待包膜形成后采用微创穿刺引流;14例在入院时影像学表现为明显的薄壁均匀环状强化，T2低信号环不明显或模糊，提示脓肿壁已形成但壁较薄、软，此类患者在完善检查后行穿刺引流(均在CT定位下穿刺引流)，术后静脉应用抗生素的同时，每日应用抗生素盐水冲洗脓腔2次。13例患者的脑脓肿壁明显强化，厚薄不均匀，T2显示脓肿壁的低信号环信号较低，较厚，采用开颅血肿清除术，术中证实了脓肿壁较厚且韧，穿刺无法解决问题。在病原菌检查未出结果或检验结果阴性时，予以经验性用药，当脑脊液、脓肿穿刺液或血液的病原菌明确后，根据药敏试验结果调整抗菌药物，所有患者抗生素用药时间一般为4～8周。
1.6统计学处理
所有数据均采用SPSS19.0进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料行t检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1开颅组与引流组的比较
两组患者在年龄、性别、首发症状、术后抗生素使用时间及术后并发症等一般方面无明显差别(P＞0.05)。
2.2疗效判定标准
(1)治愈:开颅患者脓肿完整切除，颅内压恢复正常，或者穿刺患者脓肿明显缩小，患者症状消失，随访3个月无变化;(2)好转:临床症状好转或消失，影像学显示水肿减轻，病灶缩小;(3)无效:临床症状、影像学表现均无改善。
2.3治疗结果
2例脑脓肿早期患者应用抗生素治疗痊愈，34例患者一次性手术治愈，其中采用开颅手术者13例，采用穿刺引流者21例。所有患者术后至少随访3个月，无复发及其他并发症。
2.4手术方式与脓肿部位的关系
位于功能区的脓肿(额极后部及顶、枕、岛叶及小脑)，症状较早出现，多采用钻孔引流术，而位于“哑区”(额极及颞叶)的脓肿多采用开颅手术，两者有统计学意义(P＜0.05)。
3讨论
在MRI应用之前，依靠CT及增强检查，脑脓肿的患者可能存在较多的诊断，如高级别胶质瘤，转移瘤等［5］。MRI尤其高场强磁共振的应用，诊断脑脓肿较为容易，表现为弥散受限的表现:DWI高信号，ADC为低信号［6］。DWI成像对于鉴别脑脓肿和原发性肿瘤或转移癌的灵敏性和特异性均很高(阳性预测值98%，阴性预测值92%)。核磁共振波谱成像也可用于鉴别诊断，但其与DWI结合联合使用的特异性和灵敏性与DWI单独成像相比，只有轻微增加［4］，即使在脑脓肿尚未形成，磁共振就有此种临床表现，对早期脑脓肿诊断更加有意义［7］。MRI环状强化是由于各种原因使血脑屏障破坏、增强剂进入的表现，脑脓肿在包膜形成前不强化或轻微强化，只有在包膜形成后才表现为明显的环状强化，包膜期脑脓肿的强化部分主要是胶原包膜带外的新生血管和成纤维细胞炎性增生带，总体上脑脓肿的强化环厚薄均匀且内外壁光整，但形态与脓肿壁形成的时间有关［8］，随着病情的进展，时间的延长，脓肿壁可能由于局部炎症、周围组织的增生而导致壁的厚度不同程度的增生，而导致环状强化的不均匀，据此与转移瘤或胶质瘤鉴别的意义不大，强化只是提醒临床医生包膜的形成而已。在治疗上［9］，尚未形成包膜的脑脓肿不建议早期行手术治疗，因为在早期，炎症尚未局限，行手术治疗有使炎症扩散的风险，这时期的治疗除了应用广谱抗生素治疗外，给予脱水等降颅压对症治疗。对形成包膜的脑脓肿，以往的文献强调根据脓肿所在的部位选择开颅手术或是穿刺引流，根据我们的研究发现，根据T2低信号环的信号高低来指导穿刺或开颅手术似乎更加有依据。脑脓肿往往伴有明显的周围脑组织的水肿，在T2像上表现为高信号，脓肿也表现为高信号，在脓肿与水肿之间的低信号环代表了脓肿壁的情况。T2信号环信号低，代表含水量少，脓肿壁形成的时间较长，纤维化程度高，韧度越大，越不容易穿刺引流，而手术可安全的完整切除，我们开颅手术的13例患者均证实了这一点。大多数研究均提示，位于功能区的脑脓肿多采用穿刺引流，而没有提出其他的适合穿刺引流的原因。本研究中发现，在采取开颅手术的患者中，位于额极及颞叶的脑脓肿以开颅为多见，术中见脓肿壁厚，韧，而位于顶叶、枕叶及岛叶及小脑的患者中以穿刺手术为多见，两者有统计学意义(见表，P=0.028＜0.05)。这与临床表现有一定的关系，在额极及颞叶中(即所谓的哑区)，患者出现症状较晚，病程较长，脓肿壁形成的时间较长，脓肿较适合开颅手术治疗，而顶叶、枕叶、岛叶及小脑等位置较深的重要核团区或功能区，在患者发病早期即有明显症状，病程相对较短，脓肿壁尚未形成或薄且软，适合于穿刺引流，与我们用T2低信号环判断脓肿壁的质地相吻合。细菌性脑脓肿有一定的复发率及穿刺不成功病例［10］，复发的原因主要是引流不彻底，对壁厚的脑脓肿采用单纯引流的话，复发机率非常高，与脓肿腔不能完全闭合，壁厚抗生素不能有效透过有关，而穿刺不成功的主要原因也在于脓肿壁厚韧有关，所以正确判断脓肿壁的厚薄及采用相应的手术方式有很大的关系。本研究中，36例患者无一例复发，与我们术前对脓肿壁的厚薄及韧度的正确判断有关。脑脓肿的CT表现为边缘模糊的低密度病灶，周围大片的低密度水肿，占位效应明显，其检查并不具有特异性，但可以排除一些疾病，对脑脓肿诊断有一定的意义。总之，脑脓肿的早期诊断及早期干预对患者来说极其重要，对怀疑脑脓肿的患者应尽早行CT、MRI检查，以明确诊断及选择治疗方案，本研究病例数较少，无多发脓肿的病例，有些指标缺乏定量数据(如T2低信号环具体数值)，这是本研究的一个缺陷，值得进一步研究。
作者:陈晨 安文志 王文成 郑伟 单位:泰山医学院 沧州市中心医院神经外科
