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[摘要]复吸率高是物质成瘾治疗中的难点之一，且目前尚缺乏有效的药物干预，因此心理治疗成为降低渴求、预防复吸的主要干预手段。近年来，以正念为基础的干预开始逐渐应用于物质成瘾领域，并得到一系列可喜的成果。同时，研究人员就其神经生物学机制也开展了影像学研究。该文就相关内容进行综述，以便为后续临床应用和基础研究提供借鉴。
[关键词]防复吸；正念防复吸干预；影像学研究
滥用是中国面临的严重公共卫生和社会问题之一，其高复吸率亦是成瘾领域亟待解决的重要难题。目前针对物质成瘾者的心理渴求尚缺乏有效的药物干预，因此，心理行为治疗即成为降低渴求、预防复吸的主要干预手段。近年来，以正念为基础的干预（mindfulness-basedintervention）开始逐渐应用于物质成瘾领域，包括正念认知行为治疗（mindfulness-basedcognitivetherapy，MBCT）、正念减压（mindfulness-basedstressreduction，MBSR）、正念防复吸（mindfulness-basedrelapseprevention，MBRP）等；同时，研究人员就其神经生物学机制也开展了大量影像学研究。本文就相关内容进行综述，以便为后续临床应用和基础研究提供借鉴。
1正念及正念防复吸干预
正念是指专注于当下，将注意力集中在体验个体的思想、情绪、身体感觉，以好奇、开放的心态接纳内心的每个念头，即强调正视当下和正面思考的意识及训练方式。自20世纪70年代卡巴金（Kabat-Zinn）创建MBSR治疗以来，基于正念的干预方法在成瘾领域得到越来越多的认可和发展。研究人员在不同成瘾人群中就正念降低渴求、预防复吸等方面开展了大量研究。MBRP是Witkiewitz等[1]于2005年在正念冥想和认知行为防复吸技术的理论基础上，针对成瘾行为开发的心理干预模式。MBRP主要是教授成瘾者以非批判性的、接纳的态度来应对当下体验。例如，当患者出现心理渴求时，告知患者专注观察渴求产生时的身体感觉，将渴求作为客体进行判断，而不是作为诱发复吸行为的驱动力。同时，MBRP将焦点放在渴求、负性情绪以及应激事件间的联系之中，通过增强非判断性的意识，逐渐弱化或消除负性情绪或应激事件与渴求之间的联系，从而达到降低渴求、预防复吸的目的。正念主要从以下3个心理层面对复吸行为进行预防[2-4]：①觉知能力。成瘾者对此时此刻的想法、情绪和躯体等的觉察可以使其更好地识别渴求及高危情境中自身的反应，从而有意识地选择更合理的方式解决自身问题。②注意控制能力。帮助成瘾者从行动思维模式转向存在思维模式，将注意力维持在当下的感受和体验，提高成瘾者的执行控制力，减少自动化的觅药行为。③接纳态度。开放地接纳当下所有体验，减少成瘾者的负性情绪，接纳不舒服的状况，更好地管理自我，减少对成瘾相关线索的反应。Bowen等[5]于2014年针对非住院的成瘾者开发了一套为期8周的正念防复吸干预手册。该手册整合了认知行为治疗的概念，包括“应对技巧训练”“提升自我效能”“接受当下”等观点；其目的是帮助患者在诱发复吸的高危情境及日常生活中，增加对身体、情绪和认知的关注，使患者终止对高危情境的“自动化”反应，避免复吸行为的发生。MBRP通过团体形式进行，8周的治疗过程共涉及自动化反应和复吸、诱因和渴求识别、日常生活中的正念、高危情景中的正念、接纳和技巧性应对、视思为思（想法只是想法而已）、自我照顾和生活平衡、社会支持和持续练习等内容[6]。
2正念及正念防复吸在成瘾领域中的应用
国外成瘾领域针对正念冥想和正念防复吸训练开展的大量定性及定量研究均提示正念防复吸干预的良好疗效。例如，Bowen等[7]于2006年对监禁中的成瘾患者开展为期15个月的内观禅修（vipassanameditation）训练，首次探讨了正念冥想对成瘾行为的干预疗效，结果显示正念冥想可以有效减少个体对各种成瘾物质的使用。而后，于2009年Bowen等[8]首次开展随机对照实验，对168名完成院内脱毒的成瘾患者进行为期8周的干预，结果显示MBRP较对照组可以有效降低成瘾患者的渴求程度，并在后续研究中进一步证实了MBRP较传统干预手段的防复吸效果更加持久[9-10]。截至目前，已有百余篇文献相继报道了不同的正念干预手段，例如MBRP、正念强化康复训练（mindfulness-orientedrecoveryenhancement，MORE）[11-12]、正念修正疗法（mindfulnessandmodificationtherapy，MMT）[13]、简短正念干预[14]等，在不同物质成瘾诊疗机构（社区戒毒机构、美沙酮维持治疗门诊、强制戒毒机构等）[9,15-16]，针对不同的成瘾物质（酒精、尼古丁、大麻等）[17-19]，均可以有效降低患者的心理渴求、减少成瘾物质的使用。此外，正念冥想还可以有效地应用在行为成瘾的干预中，包括进食障碍[20]和赌博成瘾[21]；研究[21]显示MBRP能有效减少赌博成瘾患者的赌博行为，减缓患者停止赌博行为后伴发的焦虑和抑郁情绪。随着研究的不断深入，有研究者进一步将正念冥想和实时脑电神经生物反馈以及实时功能磁共振生物反馈技术相结合，通过脑电信号或功能磁共振的反馈信号来调整患者的正念训练过程。作为一种无创干预模式，正念冥想结合神经生物反馈干预可以针对患者特定脑区开展相关干预，同时避免药物治疗可能产生的不良反应。为了进一步推广正念干预在物质成瘾领域中的应用，近年来还有研究者探索将正念干预与移动设备相结合。例如，Garrison等[22]针对烟草依赖患者开发了智能手机APP和计算机化的正念冥想干预，Davis等[23]开展了在线正念训练（mindfulnesstrainingforsmokersonline，MTSO）；上述结果显示，该治疗方式均可有效减少患者对成瘾物质的使用，同时也提高了正念干预实施的便捷性。近年来，研究者就正念干预的心理学作用机制开展了系列研究。相关研究证实正念干预可以改变成瘾者的攻击行为[24-26]，改善焦虑、抑郁等负性情绪[25-28]，并影响人格特征[27]，同时还可以提升个体的压力应对技能[29]，提高自我接纳程度和自我效能水平[30]。上述心理特质的改变为进一步了解正念干预的心理学机制提供了依据。Pearson等[31]还就正念干预对成瘾行为的作用机制进行了总结（图1）。Pearson等认为条件性线索（物质使用相关线索）和压力或负性情绪是渴求的先导因素，而注意偏向或动机等自动化过程也与复吸密切相关。这个模型提示了干预手段作用的部位，即直接作用于先导因素，或致力于改变先导因素和物质使用之间的联系。
3正念干预的影像学研究
3.1大脑结构及功能改变
有学者推测，正念冥想对心理渴求的调节可通过自上而下（up-bottom）和自下而上（bottom-up）2条神经通路完成。前者主要是指大脑前额叶皮层及其相关脑区发挥执行控制功能；后者是指与脑岛相关的内感线索加工相关，即以反应性的方式激活与渴求相关的脑干皮质下边缘脑区，从而对渴求行为进行调节。正念冥想在成瘾领域中的神经影像学研究相对较少，现有研究主要以正常被试为研究对象。2005年Lazar等[32]研究发现长期接受正念冥想训练的个体，右侧前岛叶和前额叶皮质厚度均有增加，由此提示正念冥想训练可以同时改善自上而下和自下而上2条神经通路。在此基础上，Hölzel等[33]使用基于体素形态学（voxel-basedmorphometry，VBM）的研究技术对接受8周正念干预的个体进行磁共振检测，结果发现患者右侧前岛叶灰质以及左颞下回、右侧海马灰质密度均较基线有所增加。2009年Luders等[34]比较了长期正念练习者（平均24.18年）和正常人群的大脑结构，结果发现正念练习者右侧眶额皮层和右侧海马灰质体积增加。2011年Hölzel等[35]对进行8周MBSR的受试者进行磁共振检测，结果发现被试左侧海马、后扣带回皮层、左侧颞顶联合区以及小脑灰质密度增加。上述结果均提示，正念干预可以通过改变大脑结构来影响与成瘾相关的学习记忆、情绪控制及自我参照加工等过程。目前，关于正念干预对成瘾者脑功能影响的影像学研究亦相对较少。Westbrook等[36]于2013年对正念干预及其对神经环路的影响进行影像学研究，结果发现被试在接受正念干预后，对烟草相关线索诱发后自我报告的心理渴求程度明显下降，渴求相关区域亚属前扣带皮层活性下降，并且亚属前扣带皮层与脑内其他渴求相关区域包括尾状核、脑岛的功能连接也有所下降。Tang等[37-38]研究发现，烟草成瘾人群和健康人群在接受正念冥想的整体身心训练（integrativebody-mindtraining，IBMT）后均会出现前扣带回皮层、内前额叶皮层活动增加，而上述改变与情绪管控和压力反应的自我控制能力密切相关。2017年Froeliger等[39]对一组尼古丁成瘾者进行了8周的MORE训练，结果发现相较于对照组，干预组患者大脑腹侧纹状体和腹侧前额叶皮层在烟草刺激下被激活减弱，而在积极情绪调节情况下被激活增强，提示MORE可能通过调节物质依赖患者对奖赏的反应而进一步干预其成瘾行为。Tang等[40]还发现，正念训练可以通过减弱尾状核激活并增强双侧脑岛激活来降低对线索的奖赏预期。虽然现有研究结果从神经生物学领域为正念干预在降低渴求、预防复吸方面的应用提供了依据，但是其作用依然存在一些未知领域。例如，上述大脑结构改变与正念干预时间长短是否相关？针对不同类型的成瘾物质，正念干预所导致的大脑结构改变是否一致？上述问题均有待后续研究进一步探讨。
3.2脑网络功能连接的改变
3.2.1复吸相关网络
现有研究显示，物质成瘾患者的静息态脑区功能活动和功能连接均存在异常，其中与成瘾各个阶段发病机制密切相关的脑网络主要有默认网络（defaultmodenetwork，DMN）、中心执行网络（centralexecutivenetwork，CEN）和凸显网络（saliencenetwork，SN）。DMN又称为任务负激活网络（task-negativenetwork），该区域在大脑处于无任务的清醒、静息状态时存在持续的主动性功能活动，与人脑对内外环境的监测、情绪的加工、自我内省、维持意识的觉知、情景记忆的提取功能密切相关。DMN通常在静息状态下较为活跃，在接受外在任务刺激时，其活动受到抑制而CEN则处于激活状态，因此通常情况下DMN与CEN的功能呈负相关。而这种DMN-CEN的负向相关是大脑的基本特征之一，反映2种不同信息处理模式的转变。DMN着重于内在的无目的思维，而CEN则集中于外部注意依赖性的刺激任务。两者间的平衡由SN进行调节，在认知任务下激活，DMN与CEN同为任务激活网络，参与大脑自下而上的信息处理过程，整合各种信息，在内外环境中更新对计划和目标的判断，使得大脑对凸显刺激做出适当反应。目前，针对物质成瘾者的影像学研究发现，活动异常的脑区也集中在上述功能网络相关的重要脑区。因此研究3个网络间的功能连接，有助于理解网络内和网络之间在成瘾各个阶段中的作用（图2）。
3.2.2正念对脑网络功能连接的影响
现有研究关注最多的即为DMN。研究证实该网络和包括阿尔茨海默病、物质成瘾等疾病在内的多种神经精神疾病相关，而且DMN在自我参照加工过程（self-referentialprocessing）以及意念飘忽（mind-wandering）过程中起到关键作用。DMN中2个主要节点分别是内侧前额叶皮质和后扣带回，与周围神经末梢相连，而与大脑中涉及自我监测的背侧前扣带回、认知控制相关的背外侧前额叶区域呈现负相关。关于正念对DMN的作用，Brewer等[41]比较了长期正念练习者（大于10年）与正常人在进行正念练习时的脑功能情况，结果发现长期正念练习者的DMN激活较少，同时意念飘忽也较少，这提示正念练习涉及的神经机制与DMN的激活和连接有关。Taylor等[42]的研究同样发现，正念者在进行正念训练时，如果观看情绪唤醒图片，则DMN活性下降。Hasenkamp等[43]探讨了冥想对DMN的影响，发现经验丰富的冥想者相比经验少的冥想者在注意相关的脑区和内侧前额叶的神经网络连接增强，并且经验丰富的冥想者在非冥想状态时上述连接也相对较强。Farb等[44]于2013年的研究也显示经过8周的MBSR，被试在任务态下DMN活性减弱。Doll等[45]于2015年对一组健康被试进行实验，发现在接受2周的正念冥想训练后，被试的DMN与SN、SN与CEN间的内在功能连接与其正念能力得分相关，提示了正念训练与脑网络间的交互作用有关。目前已有研究探索正念干预对抑郁症[46]、创伤后应激障碍[47]患者脑网络连接的影响，但尚未见成瘾领域相关报道。后续研究中，研究人员可以从脑网络连接层面探讨正念干预对成瘾行为的作用机制，为深入了解正念的神经生物学机制提供理论依据。
4展望
目前以正念为基础的干预技术在成瘾领域内的研究日益增加，该研究将为后续临床应用及推广提供理论基础，但是现有研究在研究方法和内容上尚存在一定的不足。例如，针对正念干预对大脑结构和功能的影响缺乏长程随访研究，不能了解正念干预对神经系统的远期影响；未能就正念干预对整体脑功能环路的影响进行研究。后续工作中，有关学者可就上述问题开展相关研究，为进一步深入了解正念防复吸的作用机制提供参考。
作者:张靓颖 施菁青 杜江 单位:上海交通大学医学院附属精神卫生中心物质依赖与成瘾科