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【摘要】改革开放以来，我国的医疗保险制度改革基本完成了从公费医疗到社会医疗保险制度的历史性转变。改革开放前期，社会医疗保险制度的建立是政府承担国有企业甩下的社会包袱。随着经济的发展，社会医疗保险从服务于企业改革转变为以人为本。在此基础上，实施政府部门与医疗保险经办机构政事分开、管办分离，完善医疗保险经办机构的谈判功能与信息功能，控制医疗服务费用和医疗保险费用的攀升。未来的社会医疗保险制度必将完全实现人人享有基本又高效的卫生保健服务权利的目标。
【关键词】医疗保险制度；城镇职工养老保险；新农合
社会医疗保险制度是指一个国家或地区的社会劳动者乃至全体公民因病需要治疗时，按照有关法律的规定从国家或社会获得相应的医疗服务，并对这部分医疗费用给予可能的补偿，以保障社会劳动者或公民身体健康、正常生活的一种社会保险制度。我国社会医疗保险制度的发展大致经历了四个阶段：第一个阶段，计划经济时期的免费医疗阶段，包括城市职工的劳保医疗、事业单位的公费医疗及大部分农村地区的农村合作医疗制度。第二阶段，80年代改革开放后的社会医疗保险阶段，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险。第三个阶段，2009年新医改方案颁布开始，努力建设覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系阶段。第四个阶段，以国务院2016年1月的《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发[2016]3号）为开始的城乡居民医疗保险制度探索阶段，即整合城镇居民医疗保险和新型农村医疗保险两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（简称城乡居民医保）制度。
一、我国社会医疗保险制度改革取得的成就
（一）资金筹集和管理的社会化。改革开放前，我国的医疗保险制度是单位管理、封闭运行，劳保医疗和公费医疗都无需职工缴费。改革开放后，1993年建立的城镇职工医疗保险制度、2003年建立的新型农村合作医疗以及2007年建立的城镇居民基本医疗保险分别以统筹区域内的全部劳动者、农村居民和城镇居民为对象，同时城镇职工医疗保险中单位和个人需按比例缴纳保险费，实现了资金筹集和管理的社会化。（二）覆盖范围不断扩大。计划经济时期的公费医疗、劳保医疗的对象是机关事业单位和国有企业的员工，广大农民、城市非从业人员等并不享受这种制度。1998年以后，尤其是21世纪以来，社会医疗保险覆盖面快速扩展。首先是城镇职工基本医疗保险实施后，其覆盖面从国有企业的员工扩展到集体所有制企业民营企业，一直到现在涵盖各类企业。新型农村合作医疗的实施，使社会医疗保险的参保范围从城市普及到了农村。2007年开始推行的城镇居民医疗保险将覆盖面扩展到了城市非就业人员。截至2016年，城镇职工参保人数已达到2.95亿，城镇居民医疗保险制度的参保人数达到4.49亿。社会医疗保险制度的覆盖范围不断扩大。见表1：（三）基金收支规模逐渐增大并总体平衡。随着社会医疗保险制度的不断改革，国家越来越重视社会医疗基金筹集等方面的责任共担。当前三大医疗保险均要求个人缴费，医疗保险由个人、企业和国家共同筹资，能够实现基金来源的社会化、多元化，基金增长明显。虽然基金的支出也大幅增加，但总体上二者还是平衡的，能够满足人们的医疗需求。见表2：
二、社会医疗保险制度改革面临的挑战
我国的社会医疗保险制度经过多年改革，已经取得了很大的成效，但是我们也必须承认它还面临着一系列的挑战，主要表现在四个方面：（一）社会医疗保险制度碎片化。我国先后为不同群体建立了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。除此之外，一些地方还建立了农民工医疗保险制度、失地农民医疗保险制度等。再加上较低的统筹层次，使医疗保险制度呈现出明显的碎片化，造成医疗保险的地区分割和人群分割。（二）政府的财政投入不足。社会医疗保险制度改革以来，政府在卫生医疗事业的投入资金比例逐渐下降，而个人支出不断增长。同时由于我国的社会医疗保险制度没有资金积累，对于那些“老人”来说，他们并没有缴纳保险费用但却享受医疗保险待遇，那他们得到的这部分照顾就形成了“隐性债务”。这时只依靠企业和职工个人的缴费来实现社会医疗保险制度的运行，显然是不现实的。（三）城镇职工基本医疗保险中的个人账户效率低。2013年全国城镇职工医保个人账户结余3323亿元，2014年达4000亿元左右，个人账户基金大量沉淀。同时，由于个人账户只能用于支付门诊医疗费用，使用范围狭窄，无法与统筹账户互济流通，绝大多数人的态度是能用则用，再加上供方诱导需求，导致医疗费用上涨，造成医保基金过度浪费，当期基金供给减少，统筹压力加大。（四）费用补偿机制不完善。基本药品和服务目录的补偿范围较为狭窄，使部分医疗费用的报销受到限制，增加了那些不需要住院但需要长期服药的慢性病和老年病患者的医疗负担。目前的补偿方式仍然以按服务项目计算的后付制为主，按人头付费、按病种付费、总额预付等方式未能普遍采用，不利于医疗费用的控制。同时，社会医疗保险制度改革还面临着人口老龄化的挑战。截至2016年我国60周岁及以上人口23086万人，占总人口的16.7%，65周岁及以上人口15003万人，占总人口的10.8%，这将导致医疗保险支出急剧增加，基金支付风险加大。
三、社会医疗保险制度改革的发展前景
社会医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，它的发展关系到全体国民的健康，必须逐渐完善社会医疗保险制度改革。[5]目前，我国的社会医疗保险制度的发展将逐步实现全民医保，建成多层次的社会医疗保险制度体系。（一）建立覆盖全民的医疗保险制度。在新医改的背景下，我国不断健全社会医疗保险制度，继续改革和完善城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，逐步探索与整合城乡居民医疗保险制度，从筹资方式、补偿机制、服务内容等方面进行完善，探索建立城乡居民大病医疗保险制度。同时，全国的机关事业单位也普遍建立了社会医疗保险制度。到2020年建成覆盖城乡居民的社会保障体系，未来的社会医疗保险制度将会是多层次、全方位的全民医疗保障系统。（二）实现社会医疗保险制度管办分离。我国的医疗保险制度改革从两江试点开始一直都是由政府组织实施，包括制度设计及医疗保险服务等方面。这种管办不分的组织形式导致医疗保险机构的预算软约束，缺乏谈判的动力。医疗保险的组织与提供可以引入市场中的营利性和非营利性保险机构。早在2001年国家正式提出建立新农合制度以前江阴市政府就将新农合委托给太平洋保险公司经办，而政府仅为商业保险机构支付管理费用。但愿社会医疗保险制度领域的明天管办会全面分离。（三）完善社会医疗保险制度的统筹。在统筹层次、衔接机制、异地就医、经办服务等方面进行改革和完善，增强社会医疗保险的效果。逐步提高城镇职工基本医疗保险的统筹层次，实现地（市）级统筹的目标。在衔接机制方面，建立健全城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗两种医疗保险制度的衔接机制，以及医疗保险关系的转移接续办法。（四）改革社会医疗保险制度支付方式。医疗保险的支付方式是影响医疗保险制度效果的重要因素。2017年6月20日国务院办公厅了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发[2017]55号）提出实行多元复合式医保支付方式，重点推行按病种付费，开展按疾病诊断相关分组付费试点，完善按人头付费、按床日付费等支付方式。强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。虽然到今天社会医疗保险制度还没有真正建立起多样性的支付方式，但是它的总体走向是值得肯定的，后期发展也仍将坚持这个方向。总体而言，我国的社会医疗保险制度改革遵循了正确的方向，取得了良好的效果，虽然面临着一定的困难，但它的前景是光明的。我们要坚定不移地推进社会医疗保险制度改革，早日实现全民医保的目标。
参考文献：
[1]王红漫.中国城乡统筹医疗保障制度理论与实证研究[J].北京大学学报(哲学社会科学版),2013(05):152-158.
[2]谭永生,关博.“十三五”时期建立更加公平可持续的社会保障制度[J].宏观经济管理,2014(08):17-20.
[3]申曙光.全民基本医疗保险制度整合的理论思考与路径构想[J].学海,2014(01):52-58.
[4]姚胜楠.针对社会医疗保险责任主体分析[J].科技与企业,2015(12):234.
[5]王延中.中国“十三五”时期社会保障制度建设展望[J].辽宁大学学报(哲学社会科学版),2016(01):1-14.
作者:蔡德发 林文明 单位:哈尔滨商业大学财政与公共管理学院
