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摘要：
随着高校大学生医疗保障制度的不断健全，大学生医疗保障水平不断提升、医疗费用不断增长。然而，信息不对称使大学生医疗保障制度存在严重的道德风险。本研究详细分析了我国大学生医疗保障制度的道德风险现象、存在条件、原因及影响，并提出了相应的规避措施与建议。
关键词：
道德风险；医疗保障；大学生
大学生医疗保障制度是我国医疗保障制度的重要内容之一。2008年，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》有关精神，为进一步做好大学生医疗保障工作，国务院决定将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围。新的大学生医疗保障制度在提高大学生医疗保障水平、切实减轻高等院校和学生家庭经济负担方面起到了十分重要的作用。对医疗保障制度而言，如何在实现保障参保人健康的前提下更好地控制医疗费用，维持医疗保障体系可持续运行是关键问题。当前，大学生医保体系中存在开大处方、乱收费等诱导需方消费的现象和滥用医保卡、小病大治等道德风险现象。因此，对于正不断完善的大学生医疗保障制度来讲，控制与防范道德风险极为重要。
1道德风险的内涵
1.1定义
道德风险属于经济学范畴，不属于伦理学范畴。肯尼斯•阿罗认为，道德风险是指从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用的同时做出不利于他人的行动，或是当签约一方不完全承担风险后果时所采取的自身效用最大化的自私行为[1]。从经济学角度来看，道德风险来自个人的机会主义倾向。机会主义行为有事前和事后之分，事前的机会主义被称为逆向选择，即在达成契约前，一方利用信息优势诱使另一方签订对后者不利的契约；事后的机会主义被称为道德风险。
1.2道德风险产生的主体
学术界一致认为，医疗保障制度的道德风险有个人色彩和制度性双重特征。从产生的主体来看，被保险人、医疗服务提供者、政府管理机构都是产生道德风险的主体。
2我国大学生医保体系的构成
近年来，我国大学生医疗保障制度逐渐健全，通过社会统筹、商业医疗保险、医疗救助及个人自费途径，建立了由社会医疗保险、商业医疗保险、公费医疗、医疗救助、个人包干等制度构成的大学生医疗保障体系。
2.1大学生医保的主要模式
（1）社会医疗保险制度。该制度有两种模式，一种是全国大多数地区实行的将大学生纳入城镇居民社会医疗保险体系，另一种是以上海市为代表的单独建立了大学生社会医疗保险制度。（2）公费医疗模式。该模式始于1953年，其特色是学生的医疗保障水平较高，学校实力雄厚，一般拥有自己的校医院。（3）商业医疗保险模式。目前高校普遍引入了商业医疗保险来解决大学生医疗保障问题。1992年，安徽师范大学与芜湖市保险公司合作，率先引入商业保险来解决大学生医疗保障问题。（4）医疗救助制度。该制度主要包括贫困大学生医疗救助制度和针对重症大学生患者的医疗救助，由政府救助、高校救助、社会捐助等构成。（5）个人包干制。这种模式是学校将国家拨付的相关医疗费用全部发给学生，学校不再承担任何医疗费用。这种模式主要存在于一些规模较小的高职院校和民办高校[2]。
2.2大学生医保模式的特点
（1）社会医疗保险制度。该模式的最大特点是带有一定的强制性和政府补贴。在将大学生纳入城镇居民医保体系的实际操作中，由于大多数地方政府规定了参保率，且不分户籍、身体状况等均可参加，因此高校一般要求学生必须参保。而社会保险正是利用了其强制性解决了逆向选择问题。（2）公费医疗模式。历史悠久的公费医疗属于国家保障的性质，其仅限于国家公办大学和计划内的学生。在高等教育举办主体多元化的今天，越来越多的高校大学生不在参保范围内。因此，该模式的逆向选择问题将愈发严重。（3）商业医疗保险模式。该模式的主要特点是一般都有最高赔付限制、事后赔付、险种单一。由于获利不多，保险公司“经济人”的特点使其对大学生医保的兴趣不大。（4）医疗救助制度。该模式只是大学生医疗保障制度的补充，不确定性非常强。能够接受多少补助、补助款能否支付高额的医疗费用都是未知数。因此，该模式在一定程度上可以解决一时之困，无法彻底解决后续的治疗问题。
3道德风险的主要表现
由于社会医疗保险是道德风险存在的主要领域，因此，本研究主要针对大学生城镇医疗保险展开。大学生医疗保障制度的道德风险存在于整个医保体系的各方主体及其整个参与过程中，根据其表现形式，可以分为医疗服务需求方、医疗服务供给方、医患合谋、经管机构4方面的道德风险。
3.1医疗服务需求方道德风险的表现
医疗服务需求方的道德风险是指医疗服务需求方利用自己的信息优势所采取的导致医疗费用不合理增长的机会主义行为[3]。（1）大学生缺乏节约意识，存在过度医疗消费现象。以浙江省杭州市大学生医保政策为例，由于门诊无法进入城镇居民医保体系的报销，参保人会出现小病住院、长住院现象。（2）多重报销，一卡多用。复杂医保模式造成了一定的制度漏洞。在实际工作中，有些学生利用家长的医保卡看病、配药；有些学生在某一方报销后，又利用信息不对称的漏洞，在另一方获得补助。
3.2医疗服务供给方道德风险的表现
医疗服务供给方的道德风险是指医疗服务供给方利用与患者和保险机构的信息不对称优势，出于经济利益的驱动，所采取的导致医疗费用不合理增长的机会主义行为[3]。（1）供给诱导消费。医疗服务供给方出于经济效益目的，对大学生进行不必要的治疗。常见现象：药品使用不合理、不规范，对患者实施不必要的检查，不坚持出、入院标准。（2）虚报医疗费用。极少数医疗服务供给方存在编造虚假资料骗取医疗保险经管机构经费的情况。
3.3医患合谋产生道德风险的表现
医患合谋产生的道德风险是指医生与患者联合起来欺骗医疗保险经管机构，以获得国家对参保人员的医疗保险补贴。（1）医患合谋开具非医保支付项目。高校学生常见的打架、车祸等非医保支付项目，在医患合谋下按医保支付病种申报。（2）开人情处方，自费药品转为公费药品。在医患合谋下，病历本上的自费药品在报销单上换成治疗药品，患者在购买时又替换成自费药品。
3.4经管机构道德风险的表现
大学生医疗保障体系中的经管机构主要由政府医保管理机构、高校医疗管理机构、商业保险公司组成。（1）从高校来看，其希望保险人能最大程度地解决大学生的医疗费用，这样一方面可以减轻高校负担，另一方面也是出于学校对学生的关爱。因此在实际工作中，经常会出现教师“指导”学生如何最大限度地利用医保资源现象。（2）保险机构的道德风险表现为其与定点药店合谋抬高药品价格，获取更大利益。监管部门的不作为和管制俘获现象导致监管部门对监管对象难以认真监管。这可以解释为公立医院比私立医院存在更严重的道德风险现象，但却很少受到严厉的惩罚。
4道德风险产生原因
4.1医疗市场的不完全性决定了市场机制在该领域的部分失效
（1）在标准的竞争市场，买卖双方必须要有用以支持其理性决策的全部信息。而在医疗市场，买卖双方即医患间存在严重的信息不对称问题，导致竞争的有效程度下降，市场很难给出社会最优结果。（2）医疗服务市场缺乏价格竞争。通常来讲，在医疗市场，决定竞争结果的是医疗质量而不是医疗费用，因为没有患者会冒着生命危险四处讨价还价。（3）医疗服务的不确定性使医生有可能从自身利益最大化的角度来决定治疗方案。这里的医生利益最大化不仅指医生的经济利益，还包括医生从规避风险的角度出发，对患者采用“最好的医疗方案”以减少医疗事故，防止自己受到伤害，在无形中提高治疗成本。（4）大学生知识结构有待完善、生活经验明显不足，且当前绝大多数高校在市郊，学生看病不方便，能选择的医疗机构少，其患病后的治疗完全取决于医生的意见，因此信息不对称问题更为严重。
4.2大学生医保体系中的支付方式促使了道德风险的蔓延
目前大学生医保体系中各类模式都采取按服务项目付费的事后报销支付方式。该方式具有操作方便、管理费用低的特点，但也为医疗服务供给方提供了较大的经济刺激和过多的盈利机会，并且降低了经管机构对医疗费用的控制力。究其原因在于，在该方式下医疗服务供给方和需求方都不注重节省医疗费用，而经管机构只能在事后对收费账单进行核查，因此，在医患合谋的情况下，经管机构很难进行有效监管。
4.3大学生医保管理制度的缺陷为道德风险的产生提供了便利
在大多数高校，公费医疗以及学校和社会层面的医疗救助与城镇医保的初审机构是高校本身。根据前文的分析，一方面，高校出于自身利益，拥有帮助学生尽可能获取更大报销额度的动机；另一方面，由于懂医疗、医政的专业高校学生医保管理者缺乏，严重制约了审查与监管工作的开展。另外，高校欠缺相关的医疗费用管理制度，在一定程度上为道德风险的产生提供了便利。
4.4诚信意识欠缺是道德风险产生的重要因素
买卖双方重视契约精神是市场经济顺利运行的重要条件。根据经济学中“理性人”的假设，人会从自己的角度出发，充分考虑自己的立场，追求利益最大化。由于患者的道德风险需要通过医生才能实现，因此，医生的个人素质是道德风险产生的重要影响因素。再完美的制度设计都会在人追求自身利益最大化的过程中出现漏洞，导致医疗保障很难发挥社会保障“大数”法则的作用。
5大学生医保制度的道德风险控制与规避
控制道德风险的最终目的在于控制不合理的医疗费用。从国际医疗费用控制经验来看，要防止在控制医疗费用的同时出现逆向选择现象，即由于患者分担了过高的医疗费用，从而导致医疗保险需求不足现象。高校学生由于经济能力较低，更有可能出现此种现象。
5.1控制医疗服务需求方，实行共付保险制
大学生参保人与医疗保险经管机构分别按比例负担医疗费用，是增强患者费用意识，提高其监督医疗服务供给方积极性、防止医患合谋出现的有效方式。医保经管机构要合理测算共付额、起付线、封顶线，其原则是既要考虑大学生医保的筹资水平，也要考虑大学生的健康需求，自付比例的高低直接关系到大学生最终享有的医疗保障水平。同时考虑到大学生的总体健康水平较高，应在共付制中考虑促进初级卫生保健的实现。当大学生就诊于初级医疗机构时，医疗保险经管机构负担的医疗费用比例应该高于学生就诊于高级别的医疗机构。
5.2抑制医疗服务供给方的诱导服务需求
从控制医疗服务供给方的诱导服务需求来看，实现保险资本与医疗资本的重组，可以让医疗服务机构与医疗保险经管机构“同舟共济”，减小道德风险产生的可能。从传统高校公费医疗的经验来看，高校与医保经管机构共同投资建设高校的初级医疗保健机构，对控制医疗费用有一定的作用。加强医院的道德建设，逐步建立规范的医院声誉机制和职业道德评价体系，是控制与规避大学生医保制度的道德风险的可行办法。
5.3加强对医保经管机构的监督
为保障公民的健康保障权利，发达国家制定了国家级的医疗保险法律。我国虽然于2011年实行《社会保险法》，然而迄今为止尚未有专门针对大学生医保管理的立法。因此，要加强对医保经管机构的监督，建立健全大学生医保制度，最大限度地降低道德风险。
参考文献：
[1]国锋.医疗保险中的道德风险[M].上海：上海社会科学院出版社，2010.
[2]傅国祥.浙江大学医疗保障现状调查[J].浙江预防医学，2008（7）：41-49.
[3]张芳，黎玉柱.社会医疗保险中道德风险的表现与成因分析[J].中国卫生事业管理，2007（5）：314-317.
作者:孙金铭 单位:杭州医学院
