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摘要：
通过分析我区基层医疗卫生机构改革与财政补助的现状，总结改革取得的成效，剖析基层医疗卫生机构运行发展存在的主要问题，提出相关的建议与对策。
关键词：
随着新一轮医改的全面推进，基层医疗卫生机构作为密切关系群众基本医疗和基本公共卫生服务的机构被推到了改革的最前沿，既面临全新的发展环境和机遇，同时也必须承受前所未有的困难和挑战。本文通过对我区医改以来基层医疗卫生机构改革与财政投入情况的简要分析，在“保基本、强基层、建机制”等方面谈一些粗浅的认识。
一、基层医改与财政投入现状和取得的成效
根据国家医改精神，我区至2010年9月底，将全区28家卫生院整合为20家社区卫生服务中心，实现了每个建制镇街有一家政府举办的社区卫生服务中心的目标。在“保基本、强基层、建机制”的前提下，我区通过转变体制机制，不断加大财政投入，完善相关政策，优化调整布局，使社区卫生服务机构在改革中不断发展，较好地发挥了基层医疗机构网底作用，基层医疗卫生服务发展的成效初步显现。
(一)建立健全收支两条线的预算管理体制
按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的要求，从2014年起,我区实施新的预算管理新模式，进一步理顺了镇街与区业务主管部门的管理职责。一是预算管理权限下放。将社区卫生服务中心“收支两条线”的预算管理权限下放至镇街管理，由镇级统筹核定中心年度收支预算。二是区财政对中心运作经费实行“定项补助”模式。定项补助内容包括：人头经费、机构运行经费。三是区财政对中心基本公共卫生服务、设备购置、学科建设、房屋修缮等实行“专项补助”。
(二)服务模式和服务内涵实现创新和深化
一是全面实现基本药物制度改革。全区社区卫生服务中心实行基本药物零差价，基本药物制度实施后，门急诊均次费用从实施前的103.53元下降至72.26元，下降幅度达43.27%。二是以区属医院为龙头，成立医疗服务联合体。医联体内各社区卫生服务中心与区属医院实行双向转诊、远程会诊、紧急会诊，区属医院还派出专家组在医联体各单位实行巡回诊疗，同时中心还积极寻求与上级医院的合作。通过创新服务模式,进一步丰富了医疗卫生服务内涵。
(三)基层医务人员绩效待遇有效提升
进一步完善绩效考核奖励和绩效分配方式。2014年区政府出台新举措，一是完善社区卫生服务中心绩效考核奖励机制。在原绩效工资的基础上，建立区级绩效考核奖，以体现“多劳多得、优绩优酬”。二是加大社区卫生服务中心绩效分配激励机制。对超额完成年初核定医疗收入任务的，按收支结余的70%计提奖励基金，作为增量绩效，进一步调动医务人员工作积极性。
(四)基础设施建设和设备投入加大力度
一是有序推进社区卫生服务中心新改扩建项目。全区已有12个新建中心投入使用，目前在建5个。二是不断加大财政投入对社区卫生服务中心设施设备补助力度。提升基层医疗机构医疗设备“七大件”的配置标准，2010年以来政府投入6000余万元，支持社区卫生服务中心医疗设备新增及更新。
二、当前基层医改与财政投入存在问题及原因分析
(一)基层医疗机构功能定位有待进一步明确
目前我区“健康进家庭、小病在社区、大病进医院、康复回社区”的医疗卫生服务新格局还未形成。究其原因主要有以下方面：一是技术骨干力量薄弱，特别是乡村医生整体素质较低，社区居民难以享受需要的个性化服务，现有设施设备尚不能满足医疗需求；二是宣传不到位，信息不畅通，老百姓对社区卫生服务中心“六位一体”功能不了解；三是群众就医观念依旧，患者有病往大医院跑的现象依然存在，“小病在社区、大病进医院”的就医习惯和流程尚未形成。此外，卫计部门、财政部门与所在镇街在业务、预算及属地管理方面的体制不畅和职能不清，卫计部门管不过来，财政部门无法管深，所在镇街不愿多管，也是影响“六位一体”功能定位的重要原因。
(二)人才队伍建设成为制约基层医疗卫生机构发展的瓶颈
一是基层医疗卫生机构人事制度有待进一步深化。社区卫生服务中心招人难，留人难，特别是西部山区各镇，制约了社区卫生服务中心业务的开展。二是绩效考核、激励机制作用得不到充分发挥。部分基层医疗卫生机构绩效考核管理粗放，流于形式。三是绩效工资在实际执行中弹性不足，收入差距不大，医务人员尤其是技术水平高、能力强的业务骨干积极性得不到充分调动，工作主动性不强。
(三)社区卫生服务中心布局和资源配置有待进一步优化
一是“一镇街一中心”的布局不尽合理。如我区西部共有瓶窑、径山、黄湖、鸬鸟、百丈等五个镇，尽管区域面积较大，但户籍和流动人口均较少。与外来人口相对较多的良渚街道相比，社区卫生服务中心占地面积、建筑面积、医疗用房面积均比良渚街道社区卫生服务中心多，而门急诊人次却比良渚中心少24.54%。二是部分医疗设备利用率不高。医改以来我区对中心设备配置进行了明确，即对每个中心均配置农民健康体检“七大件”设备。然而，区内各镇街的基础条件和人口基数不同，设备配置参差不齐，人口基数差距较大，最大差距达10倍以上，从而造成部分人口偏少的乡镇设备资源浪费，利用率不高。
三、推进基层医改与提升财政资金效益的对策建议
(一)进一步明确功能定位
一是必须以提升社区卫生服务中心的综合医疗保障水平为突破口，提高基层医疗队伍的整体技术水平。明确社区卫生服务中心和区属医院的分工，建立区级医院与社区卫生服务机构的分工协作机制，开展分级诊疗和双向转诊，提高医疗卫生服务体系整体效率。二是必须以加强宣传和政策引导为着力点，改变基层医疗服务需求导向。通过加强宣传，畅通信息渠道，实施差别化的医疗费用报销办法等手段，充分发挥医保对基层医疗卫生机构综合改革的促进作用。逐步提高参保人员在基层医疗机构就诊费用的报销比例，进一步引导群众到基层医疗机构看病就医。真正形成“健康进家庭、小病在社区、大病进医院、康复回社区”的医疗卫生服务格局。三是必须以理顺管理体制职责为切入点。要以提高社区卫生服务群众满意度为目标，将社区卫生服务中心工作纳入镇街的年度目标考核。完善以区财政投入为主、镇街合理分担，社会共同参与的与现行财政体制相适应的体制。针对目前我区社区卫生服务中心的实际，健全政府建设、镇街管理、三级考核、社会评价的管理体系，强化镇街管理职能。
(二)加强对卫技人才队伍的财政投入
人才薄弱是制约社区卫生服务中心发展的瓶颈之一。究其原因主要是原有基础差、培养和引人力度小等因素的制约。针对人员紧缺、待遇偏低、培养力度不强等问题，一是针对现阶段人员不足，可通过定向委培、鼓励医科院校毕业生到基层工作等措施，改变基层卫技人员不足由乡村医生代替的现状，并逐步完善乡村医生退出机制，同时积极鼓励广大退休医生到社区、到基层服务，通过传、帮、带作用，帮助基层提高服务水平；二是进一步完善绩效工资分配办法，拉大不同职级和类别人员的奖励性绩效工资差距。综合考虑服务人口、地域面积、门诊量等诸多因素，设定考核系数，杜绝吃“大锅饭”现象。三是加大对卫技人员的培训投入。实施好“万名医师”培训计划等基层卫技人员培训项目，为基层卫技人员提供更多的培养培训途径，对长期在基层工作的卫技人员在职称评审、待遇政策等方面给予适当倾斜，及时帮助解决实际困难。
(三)优化社区卫生服务机构站点的布局和资源配置
一是优化社区卫生服务机构站点的布局。目前，我区社区卫生服务机构站点的设立，基本以镇街为单位进行配置，但由于服务人口空间分布不均衡，导致各站点之间业务量极其不平衡。建议对服务人员集中地区，可打破以镇街为单位进行配置的模式，适当新增服务站点，对业务用房面积未达标的站点，由卫生部门按轻重缓急排列改建计划。二是进一步完善、调整中心诊疗设备、辅助设备、预防保健设备的配置标准，提升设备使用率。建议卫计部门制订中长期规划，根据各中心与服务人口总量、就诊量挂钩,统筹安排，逐步增加设备投入。在设备配置标准上，同步考虑信息化建设功能扩展需要，进一步提升现有设备的使用效率。
作者：李萍 单位：杭州市余杭区卫生和计划生育局
参考文献：
[1]东升，吴天，王骞，等.某省基层医疗卫生机构运行发展现状及问题研究[J].卫生经济研究,2015(5):21-27
