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1对象与方法
1.1调查对象
2014年7—9月采用分层随机抽样的方法在山东省抽取6个地级市37所不同类型的养老机构(公办公营、民办民营和公办民营)，在各类型养老机构中采用随机数字表法抽取≥60岁老年人1200例作为调查对象。纳入标准:(1)年龄≥60岁;(2)在养老机构居住1年及以上;(3)意识清楚;(4)能够正常交流。排除标准:(1)认知功能障碍;(2)交流存在困难(包括失聪)。共发放调查问卷1200份，收回1192份，回收率为99.3%，其中有效问卷1158份，有效率为96.5%。
1.2调查工具
在参阅已有相关研究的基础上，自行设计《山东省养老机构老年人社会需求调查问卷》，包括一般情况、生活照料需求、健康需求、社会交往需求、心理归属、价值需求和养老机构基本信息7个项目。本研究选取的指标主要来源于一般情况、健康需求和养老机构基本信息3个项目。正式调查之前采用随机数字表法抽取200例老年人进行预调查，结果表明问卷应答率为93%，健康需求问卷各条目相关系数是0.57～0.81，具有较高的相关性，Cronbach'sα系数为0.73，该问卷内部一致性尚可。
1.3调查方法
由经过专门培训的调查员进入养老机构与老年人进行面对面调查，问卷完成当场收回。按照信息饱和的原则抽取有代表性的老年人37例进行访谈以获取定性资料，对定量研究结果中的某些具体指标及问题进行情境式阐释，以弥补定量研究的不足。
1.4统计学方法
运用EpiData3.1软件进行数据双机录入与核对，运用SPSS21.0软件对数据进行整理和分析。计数资料以相对数表示，在描述性分析的基础上，采用Kruskal－Wallis检验比较不同类型养老机构的医务人员、护理人员配备现状;采用χ2检验比较不同类型养老机构老年人体检次数、拿药地点和住院地点分布情况。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般情况
不同类型养老机构老年人的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭经济状况、曾从事职业比较，差异均有统计学意义。
2.2不同类型养老机构医务人员、护理人员配备现状
152例(13.1%)老年人所属养老机构未配备医务人员，其中7.0%(81/1158)是公办公营，3.7%(43/1158)是民办民营，2.4%(28/1158)是公办民营。40例(3.5%)老年人所属养老机构未配备护理人员，其中2.2%(25/1158)是公办公营，1.3%(15/1158)是公办民营。不同养老机构医务人员、护理人员配备率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。公办公营养老机构医务人员、护理人员配备率低于民办民营、公办民营养老机构，差异有统计学意义(P＜0.05)。
2.3不同类型养老机构老年人体检次数、拿药地点和住院地点的差异性分析
不同类型养老机构老年人过去1年内体检次数分布情况比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。不同类型养老机构老年人过去1年内拿药地点和住院地点分布情况比较，差异无统计学意义。
2.4养老机构老年人的医疗服务需求
体检需求:29.4%(340/1158)的老年人很希望体检，52.8%(612/1158)的老年人希望体检，同时也有17.8%(206/1158)的老年人表示不太关心。拿药地点:66.7%(772/1158)的老年人希望在养老机构内诊室拿药，33.3%(386/1158)的老年人希望在养老机构外的药房或医院拿药。住院地点:50.7%(587/1158)的老年人希望在养老机构内住院，49.3%(571/1158)的老年人希望在养老机构外的医院住院。
3讨论
3.1不同类型养老机构医务人员、护理人员配备率存在较大差异
医务人员、护理人员的配备状况是养老机构医疗服务模式的决定因素。本研究结果显示，不同养老机构的医务人员、护理人员配备率存在较大差异。公办公营的养老机构医务人员、护理人员配备率低，数量少，这与普通观念里公立养老机构医疗服务条件较为完善的思想相悖。一方面，这可能与公立医院非营利的性质有关，公立养老机构的服务资源由国家进行配置，机构没有自主权。其公益性决定了微利，投入资金不足、入不敷出是医疗服务不完善的主要原因，也是制约养老机构发展的重要因素。私立养老机构的发展相对比较灵活，为谋求发展以及在养老市场上占据较大份额，私立养老机构会根据养老市场上老年人的偏好对服务内容进行调整、完善，以更好地满足老年人的医疗服务需求。另一方面，公立养老机构凭借其政府主导的优势，与养老机构外的医院形成合作，这种便捷、高效的医疗服务方式能更好地满足老年人的医疗服务需求。因此，有些公立养老机构不需要在机构内部设立医疗服务场所。
3.2不同类型养老机构之间老年人体检次数差异明显，老年人对体检的需求较高
预防保健服务可以及时发现疾病、减轻患者早期治疗的痛苦和防止更多的并发症出现，并且预防成本远低于疾病发生后的治疗成本。体检情况是反映养老机构对预防服务重视程度的重要标志。本研究发现，入住公办公营养老机构的老年人绝大多数在过去1年内体检过1次或2次，从未体检过的仅占9.7%，表明公办公营养老机构对预防比较重视，这一服务在山东省各地也比较普及。民办民营养老机构的老年人在过去1年内体检过3次及以上的比例高于其他类型养老机构，但从未参加过体检的比例也高于其他类型养老机构。这表明民办民营养老机构存在两极分化，其原因可能为有些私立养老机构提供公寓式服务，条件较好，各方面的服务均完备。但是有些私立养老机构却是家庭式，夫妻两人经营，没有其他护理人员，更没有医疗设备，仅能满足老年人的基本生活需要。本研究发现，在体检需求上，有29.4%的老年人很希望体检，52.8%的老年人希望体检，17.8%的老年人表示不太关心。提示多数老年人希望体检，表明其对生命价值的重视。部分老年人对此表示不在乎，其原因可能为:(1)对自身疾病的错误认识有关，认为自己偶尔的胸闷、头晕等症状并不是患有疾病，根本不需要体检;(2)认为体检不能治疗疾病，对其身体没有益处而不愿意参加体检。“重治轻防”这一错误思想普遍存在，应该引起所有人的重视，必须通过健康教育来改变。
3.3就医地点需求视疾病严重程度而定
对于就医地点期望的分析，分拿药和住院两种情况，这与黄欢和孟祥麒的研究思路基本一致。在拿药地点期望上，66.7%的老年人希望在养老机构内诊室拿药，33.3%的老年人希望在养老机构外的药房或医院拿药。提示多数人希望在养老机构内诊室拿药，其原因可能与老年人自身(活动能力、经济状况、思想观念等)、养老机构(是否设有医疗机构、药品种类、药品质量、药品价格等)和养老机构外医疗服务场所(药品价格、医保是否覆盖、便利程度等)3方面有关。对于住院地点的期望，50.7%的老年人希望在养老机构内住院，49.3%的老年人希望在养老机构外的医院住院。提示希望在养老机构内住院和希望在养老机构外医院住院的比例相差无几。可见，病情的严重程度会影响老年人对于就医地点的期望，病情较为严重需要住院时，老年人选择养老机构外医院的期望更高。访谈中发现部分老年人希望在养老机构外医院住院的原因是子女可以陪伴。养老机构模式减少了老年人与子女见面的次数，但是老年人对子女的情感依赖并未因此淡化，其希望子女多陪伴自己，住院需要陪床在一定程度上显得比较合理，这在侧面反映了养老机构老年人对精神慰藉的需求。
4结语
综上所述，多项研究表明，养老机构老年人对医疗服务需求较高，但是目前养老机构医疗服务的发展仍处于初级阶段，存在很多问题，如医务人员、医疗设备配置不足，服务内容有限，服务质量有待提高。不同类型养老机构应该依据自身条件，借鉴成功案例，以“医养融合”的发展模式为目标，更好地满足养老机构老年人的医疗服务需求。本研究在了解不同类型养老机构医务人员、护理人员配备现状，比较不同类型养老机构老年人体检次数、就医地点的基础上，分析老年人对就医地点的偏好，挖掘个人偏好背后潜在的原因，可为政府进行制度设计、资源配置提供参考。由于课题限制，本研究存在一定局限性，适用于养老机构老年人这一特殊群体对医疗服务利用及需求的量表有待于继续完善，故后续将会对其进行深入研究，探索适合不同类型养老机构的医疗服务模式。
作者：张涵 吴炳义 董惠玲 单位：潍坊医学院