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一、医疗保障体系的理论分析
医疗保障作为社会保障的重要组成部分，具有公共产品的特点。在首先明白医疗保障的基本理论的前提下，从政府职能的角度来说，政府的基本职能就是提供公共产品。因此，建立完善的基本医疗保障体系，是充分发挥政府职能，使广大社会公民公平地享受公共产品、公共服务的有效途径。
（一）社会保障概念
关于社会保障的概念，不同的国家和地区，不同的学者，基于不同的认识角度，有不同的表述。我们认为，社会保障是国家和社会通过立法实施的、以国民收入再分配为手段，对社会成员的基本生活权利提供安全保障的社会行为及其机制、制度和事业的总称[2]。社会保障体系是国家通过立法对社会成员给予物质帮助而采取的既相互独立又相互联系的各项社会保障措施构成的社会保障整体[3]，它包括社会保险、社会救济、社会福利、优抚安置和社会互助、个人储蓄积累保障[4]。
（二）医疗保障概念
说到医疗保障的概念，目前尚无统一的定义，大多数是从社会保障的概念引申出来的。一般认为，医疗保障制度是保证公民获得必要医疗服务的保障制度，各项医疗保障制度构成医疗保障体系。从形式上看，医疗保障可以是保险的形式，即医疗保险；可以是救济的形式，即医疗救济；也可以是补助的形式，即医疗补助等。因此，医疗保障所包涵的内容和范围比医疗保险广，医疗保险只是医疗保障的一种。本文所指的医疗保障仅指强调政府责任的基本医疗保障，是将社会医疗保险包括在内的保障公民获得必要医疗服务的各项制度。因此，从责任来看，医疗保障更侧重强调政府的责任，而医疗保险强调的是政府、单位以及个人的责任分担。北京市从2003年起，北京市探索建立市民医疗保障体系，使医疗保险开始向医疗保障的概念延伸。特别是近几年以来出台的几项政策，如:2007年为贯彻落实市政府《关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度的实施意见》（京政发〔2007〕11号）、2007年《北京市城镇无医疗保障老年人大病医疗保险政策》、2008年《中共北京市委文件（京发〔2008〕5号）《中共北京市委北京市人民政府关于推进北京市农村基本医疗卫生制度建设工作的若干意见》、2008年《北京2008年奥运会医疗保障体系》等，均是采用医疗保障的概念，以此强调政府责任。
二、医疗保障体系的政府职能定位
（一）政府职能的重要地位
政府职能，亦称行政职能，是国家行政机关依法对国家和社会公共事务进行管理时应承担的职责和所具有的功能。它反映着公共行政的基本内容和活动方向，是公共行政的本质表现，具有重要的地位。
首先，政府职能体现了公共行政的本质要求。政府职能是公共行政的核心内容，直接体现公共行政的性质和方向。它直接回答了政府是“干什么的”、“应该干什么”、“不应该干什么”、“正在干什么”等诸如此类的问题。通过了解政府职能，就可以把握公共行政活动的范围和方向，从而了解到行政组织、行政行为、行政法规等其他公共行政的内容。因此，政府职能是公共行政的最基本内容。
其次，政府职能是政府机构设置的根本依据。政府职能与政府机构的关系可以从两方面来理解:①政府机构是政府职能的物质载体，政府职能要想有效发挥，必须通过政府机构来实现；②政府机构设置，必须依据政府职能这一重要标准，政府职能状况在很大程度上决定了政府机构的设置、规模、层次、数量以及运行方式。再次，政府职能的履行情况是衡量行政效率的重要标准。公共行政的最终目标在于追求行政效率的不断提高。影响行政效率的因素有许多，诸如组织机构设置、工作人员状况、工作环境、工作程序等。但最终检验行政效率高低的标准，应该要看整个政府职能发挥的好坏。政府职能履行情况好，行政效率就可能得到提高；反之，行政效率不可能提高[5]。
（二）医疗保障领域的政府职能定位
政府要实现公共行政，提供公共服务，最重要的是确定政府职能定位。政府职能确定了，就能制定相应的政策、履行相应的职责。就医疗保障领域来说，确立政府在完善基本医疗保障体系的主导地位，是实现政府职能的重要方面。一个完善的、系统性的制度体系是确保医疗保障制度顺利实施和可持续发展的基础条件，而制度设计则是政府职能中一项最基本的职能。目前，北京市医疗保障的制度体系尚不完善，政府在制定医疗保障制度时，一般都是为了解决社会突出问题，缓解突出矛盾而制定针对一部分人群的医疗保障政策，而不是事先做好系统的框架设计。因此，已出台的医疗保障制度都是呈条块状，而条块之间的衔接往往会有矛盾。各项保障制度之间的保障水平、覆盖人群都不统一，制度存在缺位，一小部分人没有基本医疗保障，这都需要政府通过进行系统的制度建设，来完善基本医疗保障体系。
三、北京市医疗保障体系现状
（一）北京市人民政府第158号令
1.城镇职工基本医疗保险
此医疗保险是根据2005年6月6日北京市人民政府第158号令第二次修改进行制定。从1992年起，北京市即着手研究医改问题，1996年医改起步，2001年2月20日全面实施城镇职工基本医疗保险制度之后，又将自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员、郊区的被征用地农民及新建单位和个体工商户纳入了保障范围。这里简单介绍一下城镇职工基本医疗保险的参保人员、交费、和报销比例。
根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，北京市人民政府于2001年2月政府令，出台了《北京市城镇职工基本医疗保险办法第158号令》，建立医疗保险统筹基金与个人医疗帐户，医疗费用由统筹基金和个人合理分担。主要内容有[7]:参保人员：城镇职工基本医疗保险擦边保人员包括：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。交费情况：①基本医疗保险费。职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳，如果本人月平均工资低于上一年北京市职工月平均工资的60%，则以上一年北京市职工月平均工资的60%为基数缴费；②大额医疗费用互助资金保险费：单位按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳，职工和退休人员个人按每月3元缴纳。个人账户：职工个人缴纳的2%基本医疗保险全部划入个人账户，单位缴费的9%基本医疗保险划入个人账户的比例如下：不满35周岁，按本人月缴费工资基数的0.8%划入；35周岁以上、不满45周岁的职工，按本人月缴费工资基数的1%划入；45周岁以上，按本人月缴费工资基数的2%划入；不满70周岁的退休人员，按上一年本市职工月平均工资的4.3%划入；70周岁以上的退休人员，按上一年本市职工月平均工资的4.8%划入。报销比例：①门诊、急诊。在职职工起付线为1800元，不到1800元从个人账户中支付。超过起付线部分由大额医疗费用互助资金支付50%，个人负担50%.在职职工在社区卫生服务机构发生的门诊医疗费，报销比例提至70%。一个医疗保险年度内累计最高支付2万元。②住院。按一个医疗保险年度(1月1日-12月31日)计算，其中三级医院(如三甲、三乙等)为：起付线至3万元的部分，统筹基金支付85%，个人支付15%；3万-4万元，由统筹基金支付90%，个人支付10%；4万-7万元，统筹基金支付95%，个人支付5%；7万-17万元部分，由大额互助资金支付70%，个人支付30%；17万元以上部分，个人支付100%。第一次住院的起付线为1300元；第二次及以后住院，每次的起付线为650元。
2.灵活就业人员基本医疗保险
根据北京市人民政府于2001年2月出台的《北京市城镇职工基本医疗保险办法第158号令》规定，灵活就业人员基本医疗保险包括：参保人员：灵活就业人员是指在本市人才中心或公共职介中心存档，以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员，包括个体户、自由职业者、家庭小时工等。交费：去年全市年平均工资的4.9%，2008年的缴费标准为1607元。可以选择按月、按季、按半年或者按年缴纳基本医疗保险费。每月12日和每月25日为扣款日。缴费中断超过60日的，续保后按初次参保对待，还须等待180日后才可享受医保。报销范围：住院、住院前7日抢救留观、部分门诊的医疗费用，凡符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的都在报销范围。
3.北京一老大病医保
参保人员：凡具有本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，男年满60周岁、女年满50周岁的居民。交费：每人每年1400元，其中个人缴纳300元；财政补助1100元。报销比例：起付线至7万元，大病医疗保险基金支付60%，个人支付40%；7万元(包括门诊特病费用)以上部分，个人支付100%。第一次住院的起付线为1300元；第二次及以后住院，每次的起付线为650元。
4.北京一小大病医保
参保人员：凡具有本市非农业户籍，且在本市行政区域内的各类普通高等院校（全日制学历教育）、普通中小学校、中等职业学校（包括中等专业学校、技工学校、职业高中）、特殊教育学校、工读学校就读的在册学生，以及非在校少年儿童，包括托幼机构的儿童、散居婴幼儿和其他年龄在16周岁以下非在校少年儿童。交费：每人每年（按学年）100元，其中个人或家庭缴纳50元；财政补助50元。报销比例：起付线至17万元，由大病医疗保险基金支付70%，个人支付30%；17万元(包括门诊特病费用)以上的部分，个人支付100%。每次住院起付线均为650元。
5.城镇无业居民大病医保
参保人员：具有本市非农业户籍，男超过16周岁不满60周岁、女超过16周岁不满50周岁，未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的居民。交费：每人每年700元，个人缴纳600元，财政补助100元。残疾人员每人每年140元，其中个人缴纳300元，财政补助1100元。享受本市城市居民最低生活保障和生活困难补助待遇的城镇无业居民，个人缴费由户籍所在区县财政给予全额补助。重度残疾人员个人缴费由户籍所在区县残疾人就业保障金给予全额补助。报销比例：主要用于支付住院医疗费用，以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服用抗排异药的门诊医疗费用。一个医疗保险年度内，第一次住院的起付标准为1300元；第二次及以后住院的起付标准均为650元。起付标准以上部分报销60%，一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为7万元。
（二）新型农村合作医疗制度
1.北京新农合的参合率、筹资情况、补偿构成
为一步增强农民抵御疾病带来的经济风险的能力，逐步缩小城乡居民在医疗保障方面的差距，2003年北京市政府《关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》，全市13个郊区县、188个乡镇都开展了以大病统筹为主的新型农村合作医疗工作。
2.北京市新农合医疗制度特点
北京市新农合制度是由政府组织引导、支持，农民自愿参加，政府、集体、个人多方筹资，以乡镇为统筹单位，按照以筹定支的原则，确定保障待遇。其归纳起来有以下几个特点:
①建立了合理的筹资机制。新农合基金采取个人、中央、政府共同集资的机制。截至2006年底，合作医疗总筹资已经达到43585.07元，其中参保户率为81.47%；农民个人缴费为20.66%；住院补偿支出比例、门诊补偿支出所占比例、体检补偿支出所占比例分别为78.22%、18.98%和1.99%。
②建立了严格的服务管理体制。北京市已逐步形成了由“政府领导，卫生主管，部门配合”的合作医疗管理体制，区县合作医疗由政府分管领导负责，建立由农业、卫生、财政、税务、审计、劳动保障等部门负责人参加的“合作医疗基金管理委员会”，落实区县和乡镇合作医疗管理人员编制。
③形成了医疗保障与医疗服务联动机制。近两年，北京市紧紧围绕适应经济社会发展水平的农村卫生服务体系和新型的农村合作医疗制度这个总目标，不断加强农村基本医疗保障、基本医疗服务网络、基本医疗队伍三大建设。为使农民看得起病，坚持以不断巩固农村合作医疗制度为着力点，提高医疗保障水平；为使农民看得着病，坚持以不断完善农村卫生服务网络建设为基础，改善农村医疗设施条件；为使农民看得好病，坚持以不断加强乡镇卫生队伍建设为重点，提高郊区卫生队伍整体素质。
四、北京市医疗保障体系存在的问题
纵观北京市基本医疗保障体系，进展快、覆盖广、运行稳是其最显著的特征，为促进本市经济社会发展、维护社会稳定起到了重要的作用。但是，也存在一些问题。
（一）制度整体性、系统性不够
北京市基本医疗保障制度是根据不同人群的需要而制定的，往往是为了解决社会某种特殊人群的突出矛盾而制定针对这一人群的医疗保障制度。因此，条块结构的制度设计体现出保障体系的整体性、系统性不够，制度仍有缺位，少数市民没有医疗保障。据《北京晚报》访问北京市人大代表、内司委主任委员李小娟介绍：截至5月底，北京养老保障制度已覆盖1087万人；医疗保障制度已覆盖1479万人，全市约有43.8%的人群参加了城保，0.3%的人群参加了个保，9.4%的人群参加了镇保，15.4%的人群参加了新农合，有25.4%的人群参加了非就业人群的医疗保障，但仍有约5.7%的户籍人口目前尚无基本医疗保障。
（二）不同基金使用效率明显不同，部分基金使用效率明显偏低
就基金使用效率而言，新型农村合作医疗优于城镇居民和城镇职工基本医疗保险。2007年北京城镇居民医疗保险收缴基金4.41亿元，支付0.25亿元，基金使用率5.67%（由于2007年刚刚启动，此数据无法进行分析，不可说明问题）。2007年城镇职工基本医疗保险统筹和大额基金收缴109.37亿元，支付86.24亿元，基金使用率78.85%[13]。
以城镇职工基本医疗保险基金为例，2001-2007年，北京市城镇职工基本医疗保险基金总收入与总支出相抵后，每年均实现了当期基金结余，结余基金逐年滚存累计数额越来越大，年均结余率接近30%。
（三）管理手段落后，无法实现真正的费用监管
在上面进行经办机构“管理手段落后，工作效率低下，工作人员难以承受，参保人员反映强烈”问题论述的时候我们就可以想到，由于计算机系统建设落后导致结算方式落后的现状不仅带来参保人员和经办人员两方的不满，同时这种落后一定会导致审核质量的下降，利用假单据等进行骗保行为时有发生，对门诊支出缺乏有效监控，使基金安全面临极大挑战。根据2007年统计数据显示[14]，北京市城镇职工基本医疗保险门诊和住院支出比例已从2002年的26：74发展为2007年的51：49，门诊医疗费用审核结算从6.48亿元增长到68.25亿元，几年来增长了953%，人均门诊支出从2002年的232元，到2007年的1131元，增长了388%。而由于没有完备的计算机管理系统，作为管理方很难了解到这些费用发生于哪些定点医疗机构，哪些定点医疗机构门诊费用过高，不合理问题过多，无法进行有针对性的重点管理。
（四）就业保障机制不完善，就业难度大
虽然北京市政府实施积极的促进就业的政策，努力增加就业岗位，鼓励社会力量开发适合困难群体特点的就业岗位，鼓励企业吸纳困难群体就业，拓宽就业困难群体安置渠道，增强困难人员的就业稳定性，但是近年来城镇登记失业率始终在4.5%左右。根据2006年的居民医疗保障情况调查的结果来看[15]，北京市无基本医疗保障员中有约85%是处于就业年龄段的人员，主要有以下三类:①就业不稳定人员②失业人员；③两劳释放人员，现无业。这些人由于职业竞争能力较差，工作位有很大的限制，要找到合适的工作比较困难；而用人单位用工不规范也是造成这些人就业不稳定或失业的原因之一，因此他们没有经济能力参加以就业为前提的基本医疗保险。而在现有己出台的非就业医疗保障制度中，又没有适合他们加的基本医疗保障。
五、北京市医疗保障体系的完善路径
（一）构建城镇居民基本医疗保险制度
城镇居民基本医疗保险制度，是一项由政府和个人共同筹资、以大病统筹为主、主要解决城镇居民的住院和门诊大病医疗支出问题的医疗保险制度。建立城镇居民基本医疗保险制度，无论是对改善民生、构建和谐社会、构筑社会安全网，还是对于推动医药卫生事业改革发展，实现全面建设小康社会的奋斗目标，都至关重要。2007年4月4日，国务院总理主持召开国务院常务会议，正式启动了城镇居民基本医疗保险试点工作。会议强调，启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点工作，是加快卫生事业改革发展、建设覆盖城乡全体居民的基本医疗保障体系的一项重要任务。试点工作直接关系广大群众切身利益，政策性很强，必须统筹规划、规范引导、稳步推进。要根据经济发展水平和各方承受能力，合理确定筹资水平和保障标准；坚持自愿原则，调动地方积极性，尊重个人意愿；加强保险基金监管，保证基金安全；切实加强领导，精心组织实施，确保试点工作顺利进行，努力解决好广大城镇居民的基本医疗保障问题。
（二）提高保障水平，缩小城乡差距
要以社会主义新农村建设为契机，统筹城乡协调发展，认真落实中央“工业反哺农业，城市支援农村”的有关精神，彻底转变重城市轻农村的片面发展观，把解决农民看病难、看病贵作为社会主义新农村建设的重要内容。要缩小城乡差别，关键是要加快城乡一体化建设的步伐。城乡一体化并不意味着城乡一致化，而是要根据农民的医疗需求、经济条件，在提高筹资标准的同时，逐步提高农村居民的医疗保障水平，缩小城乡医疗保险待遇差别，最终实现城乡居民保障水平基本相同的全民医疗保障。目前就是要以住院和大病为保障重点，提高住院和大病的报销比例以及最高支付限额，逐步达到镇保的保障水平。
（三）统筹安排，做到制度的“无缝”衔接
居民医保制度将已经享有医疗待遇的老年遗属、高龄老人、少儿学生、大学生和重残人员纳入了保障范围，虽然制度名称有所变化，但是对他们来说保障内容、保障水平不应该随着制度的变化而有所变化。因此，在制度的设计上应该统筹安排，保障待遇不应该降低，维持不变或者有所提高为宜。同时，应该考虑制度衔接的各种可能性，制定各种制度的衔接办法，提高公共管理资源利用效率，降低制度运行成本，做到“无缝”衔接。
（四）继续推进新型农村合作医疗
要增加政府财政投入，提高农民参合率，针对农村合作医疗中存在保障待遇不足等问题，以确保住院和大病保障为重点，提高医疗保障水平，逐步缩小城乡差距。在加强区县分级管理的基础上提高社会化管理水平，统一管理模式，统一全市农村合作医疗住院和大病保障待遇。一要健全合作医疗的组织管理机制，对合作医疗中的基金、医疗服务提供、运作等方面进行科学管理。对资金筹集、报销比例与减免范围、财务管理、出诊转诊、药品管理、卫生服务等诸多环节实行专人管理，做到专户储存，专款专用。二要严格执行落实新型农村合作医疗法律法规。三要加强审计与监督。
六、结论
从目前北京市基本医疗保障制度的覆盖现状来看，可以通过“完善推进、整合创建”的方法来实现基本医疗保障制度全覆盖。“完善推进”，即是逐步完善现有的医疗保险制度，稳步推进，包括城保、个保、镇保、新农合等，解决这些制度实施过程中出现的问题；“整合创建”，即是将非就业人群的医疗保障制度进行重新整理、归并，整合创建一个将老年遗属、高龄老人、少儿学生、大学生、重残人员以及无保障人群一起纳入的制度中去一一城镇居民基本医疗保险制度，构建职工医保、新农合、居民医保“三支柱”的医疗保障体系，实现基本医疗保障制度全覆盖。总之，随着社会的进步、科学的发展，人们健康意识的提高，生活节奏的加快，人们对健康的要求和对医疗保障的需要越来越迫切，必须积极引导农民自愿参加新型农村合作医疗，形成巩固的新型农村合作医疗基础框架，探索新型合作医疗对贫困农民的优惠照顾政策，探索新型合作医疗运行激励机制，以及保险和医疗政策相结合的运转模式等，才能在医疗保障方面实现社会的可持续性发展。