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摘要：目的研究心脏大血管联合超声检查在急性胸痛精准医疗中的应用价值，为急性高危胸痛尽早明确诊断、进行合理治疗从而实现“精准医疗”的目标提供依据。方法对2018年8月至2019年8月因急性胸痛就诊的3066例患者常规行心脏大血管超声检查并进行追踪随访，分析并总结诊断结果。结果3066例急性胸痛患者心脏大血管超声检查异常者1289例，临床明确诊断心源性高危胸痛1033例，心脏大血管超声检查心源性高危胸痛的敏感性为99.52%，特异性为86.78%；协助确诊主动脉夹层11例，均经主动脉CTA检查证实；协助确诊肺动脉栓塞14例，均经化验及肺动脉CTA检查证实；协助确诊心包炎2例；超声检查未见明显异常1777例，除放弃诊治未能确诊97例外，后经其他检查确诊心绞痛1275例，主动脉夹层2例，肺栓塞3例，其他400例。结论心脏大血管联合超声检查在急性胸痛诊断和鉴别诊断中具有重要价值，可及时发现急性心肌梗死并发症，评估治疗效果，对急性高危胸痛的精准医疗具有重要意义。
关键词：心脏大血管；超声；胸痛；精准医疗
胸痛是急诊常见症状，病因复杂多样，涉及多个系统和器官，其中密切相关的包括急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、心包炎4大高危疾病，胸痛特点有相似性，但治疗原则不同。其中急性心肌梗死最常见，但约有2%的急性心肌梗死患者被误诊或漏诊，病死率是确诊患者的2倍。主动脉夹层和急性肺栓塞发病率低于急性心肌梗死，但临床易漏诊和误诊，死亡率较高[1]。在发病早期，快速明确胸痛原因，才能尽早给予合理救治，在治疗过程中密切监测，及时发现并发症并积极治疗，才能挽救生命，改善预后。本研究旨在探讨心脏大血管联合超声检查在急性胸痛精准医疗中的应用价值，为尽早明确胸痛原因、进行合理治疗，观察并发症并评估疗效，从而实现“精准医疗”的目标提供依据，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料。选取2018年8月至2019年8月因急性胸痛来本院就诊的3066患者为研究对象。其中，男1686例，女1380例；年龄18～92岁，平均年龄（58.76±2.01）岁。
1.2检查方法。所有患者均于30min内行急诊超声检查。对收治的患者进行追踪随访复查超声，观察并发症和心肌运动及心功能情况。心脏大血管联合超声检查：患者取左侧卧位及仰卧位，行胸骨旁左室长轴切面、大动脉及左室短轴系列切面、心尖四腔心切面、剑突下切面、胸骨上窝切面超声心动图扫查，观察心腔大小、大动脉内径、室间隔及左右室壁运动、瓣膜结构与启闭状态、心包腔情况，应用多普勒观察血流情况；然后行腹主动脉长轴及短轴切面扫查，观察主动脉内径、管壁结构及血流情况。对于右心扩大患者，行双下肢静脉超声检查，观察有无静脉曲张和血栓。
1.3观察指标。基于金标准的诊断结果，计算心脏大血管联合超声检查的敏感度和特异度。
2结果
2.1典型疾病的超声图像。急性心肌梗死超声心动图左室短轴切面示：前间壁厚度变薄，回声不均匀，局部向外膨出，运动幅度明显减低，见图1；主动脉夹层超声心动图胸骨上窝切面示：主动脉弓降部明显增宽，官腔可见隔膜样回声，将降主动脉分成“真腔”和“假腔”，“真腔”内可见血流信号，“假腔”内可见血肿形成，见图2。肺栓塞超声心动图大动脉短轴切面示：肺动脉增宽，分叉近左肺动脉起始处见偏强回声血栓，见图3。缩窄性心包炎超声心动图四腔心切面示：心包局部增厚，回声增强，致心脏舒张受限，呈“束腰征”，见图4。
2.2诊断结果。3066例急性胸痛患者中，心脏大血管超声检查异常者1289例，其中临床确诊心源性高危胸痛病例合计1028例,还有5例心源性高危胸痛患者超声检查未见明显异常，即心源性高危胸痛病例合计1033例，心脏大血管超声检查心源性高危胸痛的敏感性为99.52%（1028/1033）。3066例急性胸痛患者中，除外放弃诊治未能确诊的97例患者，2969例患者均明确诊断，1033例为心源性胸痛，1936例为非心源性胸痛，非心源性胸痛病例中超声检查阴性者1680例，假阳性者256例，心脏大血管超声检查特异性86.78%（1680/1936）。心源性高危胸痛病例中，心脏大血管超声检查协助确诊急性心肌梗死1001例，均经冠脉造影或实验室检查证实；协助确诊主动脉夹层11例，均经主动脉CTA检查证实；协助确诊肺动脉栓塞14例，均经化验及肺动脉CTA检查证实；协助确诊心包炎2例；超声检查未见明显异常1777例，除放弃诊治未能确诊97例外，后经其他检查确诊心绞痛1275例，主动脉夹层2例，肺栓塞3例，气胸、食管炎等非心源性胸痛400例。超声检查纠正临床初步诊断11例，其中急性肺动脉栓塞误诊为急性心肌梗死6例，主动脉夹层误诊为急性心肌梗死5例。
3讨论
胸痛患者占急诊患者的比例逐渐升高。高危胸痛疾病可能危及生命，其中急性心肌梗死所占比例最高，误诊率为3%～5%。主动脉夹层发病率约1/10万～2/10万，若误诊，其死亡率超过90%。肺栓塞的发病率大约70/10万。如何快速准确诊断和鉴别高危胸痛的病因，成为急诊处理的难点和重点[2-4]。心脏大血管联合超声检查是急诊发现高危胸痛的重要无创检查手段。超声心动图能够发现急性心肌梗死患者的室壁回声减弱和运动障碍。室壁运动减弱、丧失及矛盾运动是冠心病的特征性超声表现。同时还可以根据发生运动异常的室壁节段和心肌运动情况间接判断冠脉病变“罪犯”血管，为临床进行介入治疗准备及评估治疗效果提供参考。超声心动图检查还能发现室壁瘤、血栓、乳头肌功能不全、室间隔穿孔等并发症，为临床明确治疗方案并评估预后提供依据[5-6]。大血管超声检查还能发现假性动脉瘤、动静脉瘘等介入并发症，为临床及时处理并评估疗效提供有效信息。主动脉夹层起病凶险，极易误诊。未及时治疗的患者中，24h内死亡率高达25%，1年病死率达90%。心脏及主动脉超声扫查，可以发现主动脉扩张，腔内显示剥离的内膜回声，使动脉管腔分为真腔和假腔，真腔血流速度快，颜色鲜艳，假腔血流速度慢，颜色暗淡[7]。主动脉夹层容易误诊为心肌梗死或急腹症，而这些疾病治疗原则不同，一旦误诊将造成严重后果。心脏大血管超声检查不仅可以发现主动脉夹层的异常线索，还可以观察病变累及范围，为临床治疗提供依据，避免误诊[8]。肺栓塞是指各种栓子阻塞肺动脉系统所引起的临床综合征，当阻塞＞85%时可发生猝死。超声心动图可以发现肺栓塞患者右心系统和肺动脉近端的血栓及右心扩大、右室壁增厚等征象，同时还可以估测肺动脉压力和评估右心功能，从而为临床做出治疗决策和评估预后提供依据[9]。《肺动脉栓塞诊断治疗指南2018版》指出：对于无条件或不适合行CTPA检查的患者，建议行超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和/或发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照肺栓塞进行治疗；对于不适合行CTPA检查的患者，还建议行肢体静脉超声，如发现深静脉血栓形成的证据，则静脉血栓栓塞症诊断成立，可启动治疗。心包炎可引起胸痛症状，后期在心包留下瘢痕和钙质沉着，心包增厚、粘连，明显影响心包舒缩功能，引起心力衰竭、心源性肝硬化等。超声检查可发现心包炎患者心包增厚、回声增强，心包积液、双房扩大、下腔静脉增宽等征象[10]。本研究结果显示，心源性高危胸痛心脏大血管超声检查敏感性99.52%，特异性86.78%，敏感性和特异性较高。综上所述，全面规范化超声扫查是协助诊断急性高危胸痛的重要无创检查，可发现急性心肌梗死引起的心肌节段性运动异常、主动脉夹层出现的主动脉扩张及其内游离的内膜瓣、肺栓塞的右心系统血栓和右心扩张、心包炎引起的心包异常改变，还可及时发现心肌梗死并发症、评估治疗效果，心脏大血管联合超声检查对于急性胸痛精准医疗具有重要价值。
作者:吴东垣 杨芳 宋明轩 单位:吉林市中心医院超声诊疗中心 吉林市中心医院心血管内科
