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[摘要]目的：解决医疗设备维修决策盲目化、主观性的问题，准确划分业务流，实现维修效益的提高。方法：利用三维决策空间模型，以维修外包环境成熟度、设备重要性、维修业务的层次和故障的复杂程度构建立体条件区域，从而分类形成不同的维修策略。结果：提出了不同区域内设备的维修方式选择策略，能更客观、方便地根据维修需求选取较为合理的维修方式。结论：三维决策空间能有效划分繁杂的维修业务，为医学工程科提供针对性的决策辅助，进一步提升医疗设备维修的综合效益和服务质量。
[关键词]三维决策空间；医疗设备；维修方式；维修策略；外包环境
0引言
医疗设备的维修质量、效率和安全性是决定诊疗效果的重要因素。各级医院拥有的设备种类繁多，精细化的复杂集成技术增加了维修难度，同时随着购入时间的推移，设备老化故障的频率也相应增大，现有维修体系以及人才结构已经很难满足需要[1]。医学工程科人员流动性大、岗位编制数量少，维修工程师还需额外负责质量控制检测、日常巡查或应急值班等其他工作[2]。种种原因直接导致自修效果普遍不佳，维修质量和效率偏低，维修成本居高不下，工程师的维修绩效难以提振。在满足生产经营活动的前提下，最大限度节约维修成本是医院管理者必须面对的问题。各类医疗设备价格相差悬殊，维修难度大相径庭，重要性与紧迫性也不相同。有的医疗设备通过维修外包实现质量与价格双赢，有的医疗设备通过工程师的努力实现节约成本，可根据自身情况选择自修、外修、外包或两两结合的方式。围绕医院实际诉求如何选择合适的维修方式，实现准确划分业务流向、有效分摊维修难度，已成为医院医疗设备维修决策的困局。当下，院外维修公司逐渐被认同，可弥补维修人员数量少及技术水平低的弱势，利用其资源可获取更好的维修服务，提高维修质量和保障力度，并有效降低维修成本[3]。本文针对维修业务类型与维修方式的有效匹配等一系列决策问题，分析医疗设备维修业务的选择策略，以期提升维修的综合效益和服务质量。
1医疗设备维修途径的现状
从外部环境看，根据工商登记查询，截止到2018年底重庆市拥有在册的主营医疗设备维修公司95家，随机访问其中13家均表示可整体接手全院维修业务，囊括的医疗设备从PET、CT等大型贵重设备到呼吸机等中间价位的设备，甚至包括康复类、中医类的冷门设备。这些公司的上游配件来源充足，原装或兼容部件齐全，可调配的备用机种类较多，货源品种与技术储备较为丰富，说明医院对外修的依赖度较高，也表明维修外包的外部条件已经具备。从医院规模看，大部分公立医院采用自修与外修结合的方式，其他如精密性高、结构复杂的大型医疗设备或特殊医疗设备实行单独买保，如多功能眩晕诊疗装置和杂交手术室设备。私立医院或小规模医院因设备总量不多、维修条件欠缺则倾向于整体外包。目前，能做到真正自修的医院非常少，能解决关键问题或吃透故障来源的工程师也不多，这使得医院在对外谈判时常常陷于被动。此时，选择外修或外包的方式不失为一种有效途径。从维修费用看，自修的成本最低，但经常因为需要自行寻找配件而耽误太多时间，时效性不一定最好，对维修技术要求较高；外修付出的成本较大，以单次维修结算，维修效率相对较高，对院内维修技术要求不高；外包的总体成本较高[4]，但因为其具有“对赌”属性，所以可能外包的成本比外修的成本还低。综上，有的医院选择整体外包，而实际上部分设备可以自修；有的医院选择外修，但成本与效率却不及外包。因此，需要建立一个判断模型来划分维修业务流，将对应的业务放在合理的维修策略内，实现维修质量、效率和成本控制的进一步优化。
2影响维修策略选择的因素
2.1维修外包环境的成熟度
维修外包环境的成熟度从侧面反映了院方与外包方各自需求的大小，与该行业内公司的数量和具体业务量密切相关。公司数量越多、业务量越大，外包环境就越成熟，响应医院需求的能力就越强[5]。体现外包环境成熟度的两个主要方面为储备技术和资金，能应对上下游业务的财力以及维修技术的深度与广度决定了维修公司在业内的地位及商业份额，也是该细分外包市场准入的硬性条件。随着设备维修的难度越来越大、愿意潜心干维修的资深工程师越来越少、医院购进的先进设备越来越多，这些都势必影响医院自修的效果，所以服务对象的现实需求在一定程度上也能影响外包环境成熟度。维修外包的市场成熟度越高，代表竞争性越强，能参与维修的公司就越多，医院在售后谈判时就越有利，投入的成本也就越低，这对医院是非常有利的。
2.2医疗设备的重要性
不同的医疗设备具有不同的功能属性和地位属性，由急需程度和诊疗功能共同决定了其重要性。可以根据医疗设备出现故障或停机对临床产生影响的大小，将其分为一般设备和关键设备。从经济效益和医疗秩序的角度看，关键设备发生故障造成的损失远远大于一般设备，如MRI仪、数字减影血管造影机、球囊反搏泵等一些贵重或者少量特殊设备一旦出现问题就容易积压患者和延迟手术；而血压计、监护仪、输液泵等一般设备数量多，可调配使用，基本不影响工作。所以，关键设备的维修难度普遍较高，很难成功自修，在外包或外修谈判时医院会处于不利地位，如二次故障的后处理；一般设备可以选择自修或外修，不仅效率高还能节约成本。
2.3维修业务的层次
根据常规维修业务的特性，可将其分为定期保养、预防性维护、突发故障小修和突发故障大修4个层次。定期保养的主要目的是延长医疗设备的使用寿命，其操作简单，院内人员均能做到，包括清洁、紧固、排查、润滑等作业内容。预防性维护主要由工程师进行计划性上电条件下的功能检查，排除概率性故障，避免后续使用障碍，包括主机功能测试和附件测试。突发小修故障即故障后产生的小型问题，如接口板、主控电路等故障，修复难度相对较大，专业性较强，需要自修与外修结合。突发大修故障涉及大型问题，属于最高难度和专业度的故障，如高速电子触发线圈、成像探测器等精密部件故障，院内工程师很难解决，一般需要借助外修或外包解决。
2.4故障的复杂程度
同一种医疗设备无论价值高低还是使用频繁与否，或是体积大小，都存在不同的故障复杂度。以呼吸机为例，因管路细孔漏气造成潮气量偏低属于低等级的附件故障，因电热丝流量传感器问题造成呼气频率偏高属于中等级故障，因电路板老化或内部空氧混合器问题形成的故障属于高等级板级故障。一般来说，故障复杂程度越高，对院内工程师的技术要求越高，需要投入的培训费、工资等成本就越高；维修业务的层次越高，故障复杂度就越高，对外依赖度也就越高[6]，故在外修或外包谈判时维修公司都会占据主动。
3三维决策空间下的维修策略分析
在上述4种影响因素中，维修业务的层次与故障的复杂度具有相似特性，故将它们合并称为维修业务的复杂度。以维修外包环境成熟度为X轴、维修业务复杂度为Y轴、设备重要性为Z轴建立如图1所示的三维决策空间模型。由于外包环境成熟度决定了拟投入的维修成本量、维修业务复杂度决定了维修倾向（院内或院外），为了便于分类对照分析，以X轴和Y轴的高低程度构建并划分成4个条件区域，将Z轴作为辅助评判条件进行第三维度的影响评价。
3.1低外包环境成熟度和低维修业务复杂度（Ⅲ）
该区域包含技术含量较低而外包公司不愿意花费大量人力、物力处置的医疗设备，涉及日常检查和保养的工作，如体重秤的调校、心电图机附件的紧固等。这些业务的特征是工作量大、操作简单、实施频度高，为保证利益，外包公司不会接手这些任务，因为需要配备较多的人员和投入额外的资金。所以，无论一般设备还是关键设备，类似的业务可以交由院内设备操作人员或工程师完成。
3.2低外包环境成熟度和高维修业务复杂度（Ⅰ）
该区域中的维修业务对技术水平的要求较高，重点涉及关键设备，如CT机、直线加速器等大型设备，但外部市场环境中能达到维修效果的公司数量并不多。由于设备价值高、精密度高、结构复杂，少有院内工程师能轻易解决相关故障，只有数量有限的院外维修公司掌握了核心技术，使得医院的选择范围急剧缩小，谈判成本增高，价格质量比选难度加大。本区域内的策略为外修或外包，但都存在一定风险，质量和效率不易受控。医院应注意对维修效果与售后服务着重考察，加强过程监督和质量考核，避免造成损失。
3.3高外包环境成熟度和低维修业务复杂度（Ⅳ）
价格处于中下水平、技术含量较低、维修公司广泛涉足的医疗设备处在这个区域内。市场上提供类似维修服务的公司数量最多，院内工程师也能处理部分类似故障[7]，可选用自修与外修结合的方式应对，倘若维修外包的谈判成本不高，在自修效果不佳的情况下可以尝试外包。例如，电动吸引器、注射泵、呼叫器可采取自修，监护仪、电刀、电生理设备可采取外修或自修。从维修任务的紧急程度和成本控制看，一般设备以自修为主、外修为辅，关键设备以外修或外包为主、自修为辅。
3.4高外包环境成熟度和高维修业务复杂度（Ⅱ）
该区域包括一些内部结构较复杂、故障处理难度较高、外包公司相对愿意维修的设备，其价格处于中高水平，如彩超、呼吸机、内窥镜等。这些设备内部集成度高，院内修复难度较大，配件的获得渠道较少。而院外维修公司拥有技术和配件资源，可以迅速解决问题。因此，面对类似外包环境成熟度较高的维修业务，由于选择面更广、价格更透明，无论采用外修或是外包，医院最终的维修成本并不会很高，相对自修来说维修效率或许更高。故该区域中的一般设备可选择自修或外修，关键设备可选择外修或外包，在效率提高和成本控制上都有较好的体现。
4维修策略建议
通过对4个条件区域的分析可知，本文维修策略的主要目的是保证质量、提升效率和控制成本，可选择其中一种也可综合使用，但前提是满足管理者期望达到的某个具体需求，应对策略见表1。收益好的医院选择外包或信誉好的外修公司；收益差的医院可将关键设备外包，一般设备自修或外修。具备维修条件的可自行对维修业务复杂度低的设备进行保养和预防性维护，包括一定程度的自修；不具备维修条件的可选择外修或外包，由于医院难以把控专业技术与市场价格，合同里最好设定关键的条件性支付条款并验资准入，充分保障医院权益。为了更清晰地、具体地归类设备，参照2018年8月1日实施的最新《医疗器械分类目录》可以更细致地按照设备类别进行分类决策。其分类原则是：（1）对技术交叉或学科交叉的产品，主要按照临床专科分类；（2）对多功能产品，依次按照主要功能、高风险功能、新功能分类。虽然上述分类标准不以购进价格为依据，但大致上体现了医疗设备的重要性和维修复杂度，该目录下的维修策略。
5结语
在生物医学工程领域飞速发展的今天，无论是三级医院还是二级医院，都面临着同样的问题：医疗设备维修成本受控、院内维修技术水平低、外修或外包谈判掌控能力弱、抵抗风险能力差。自修、外修、外包是常见的维修方式，对不同属性的医疗设备、不同规模的医院并不都同样适用。为了提高维修效益、规避潜在风险，有必要对医疗设备分类实施不同的维修策略，用科学的决策方式分流维修业务，达到控制维修成本的目的[4]。本文利用三维决策模型将影响医院维修业务决策的4个主因构建在一个立体三维坐标系中形成4个条件区域，再把不同属性的医疗设备归入不同的区域内进行分析，最终形成了清晰的策略方案。在实际工作中，这些策略有利于科学地划分医疗设备，结合院内外的具体实情对维修业务做出正确决策，从而推进理论指导下的维修工作，使医疗设备维修管理和服务质量进一步提升。
[参考文献]
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作者:向逾 黄飞 何清 单位:重庆市巴南区人民医院总务科 重庆市巴南区人民医院设备科 重庆市巴南区人民医院心内科