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解决看病难、看病贵的问题一直是广大农民最迫切的需求之一，新型农村合作医疗的不断实施已取得了明显的效果。作为农村社会保障体系的重要组成部分，完善新型农村合作医疗供给体制，对于农村的经济与社会的发展以及农业现代化的实施具有重要的意义。近年来，新型农村合作医疗供给体制不断完善，受到了广大农民的欢迎，但是，在实施的过程中仍然暴露出了些许问题，需要在今后的实施中进行体制创新，加以完善。本文在总结学术界的探讨以及实地调研的基础上，更加深入的提出建设性的建议。在“乡村振兴”战略的大背景下，新型农村合作医疗保险制度（以下简称“新农合”）是实现农村现代化的关键一步。新农合制度自2003年实施以来在部门设置、财政资金、缴费金额、报销范围、报销比例等方面发生了众多变化，广大农民所享受的福利越来越多，这极大地缓解了农民看病难、看病贵的难题。因此，加强对新农合供给体制的研究，对于推进新农村建设具有重要的意义。
1新型农村合作医疗供给体制概述
1.1含义与特征
1.1.1新型农村合作医疗供给体制含义
新型农村合作医疗制度是在2002年10月首次提出，并在2003年制订的《关于建立新型农村合作医疗的意见》中将政策进一步细化，它是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。新型农村合作医疗供给体制是指供给主体在提供农村新型合作医疗的过程中所形成的一整套体系和制度，主要包括职责划分、组织体系、运行机制三大部分。职责划分是指各级政府所承担的职责权限，这是前提条件；组织体系是指所承担新农合供给职能的组织和组织之间相互合作，这是基础条件；运行机制是指新农合制度在实施过程中所形成的决策机制、财政机制、监管机制、绩效评估机制、法律保障机制、竞争机制等，这是保障和实现途径。
1.1.2新型农村合作医疗供给体制的特征
第一，新型农村合作医疗明确政府筹资机制。传统的农村合作医疗在政府的筹资机制方面模糊不清，未明确政府的职责权限。新型农村合作医疗制度明确实行“农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，各级政府要根据实际需要和财力状况安排资金，按实际参加合作医疗的人数补助定额给与资助”。新农合在政府职责方面的明确为新农合制度的实施提供了前提条件。第二，新型农村合作医疗制度的运行机制重点突出“大病统筹”为主。抵抗大病风险是广大农民最迫切的需求，这也是农民参加合作医疗的初衷。传统的农村合作医疗是以小病为主，把重点放在了门诊治疗上，保障层次低。新型农村合作医疗制度突出“大病统筹”为主，保障层次高，重点解决农民所关心的问题。第三，新型农村合作医疗制度以县为资金统筹单位。这是新型农村合作医疗制度与传统合作医疗制度在资金统筹上显著的不同，传统的合作医疗制度以村为单位，资金统筹数量小，保障层次较低，不具备对大病的资金抵御能力。而新型农村合作医疗改变了这一弊端，以县为统筹单位，资金统筹数量大，保障层次高，抗风险能力强。
2历史发展简述
2.2.1农村合作医疗制度萌发时期(20世纪40年代至20世纪60年代)
20世纪40年代诞生在陕甘宁地区的医疗合作社是农村合作医疗制度的开端，它的形式是采用群众集资的方法来共同承担医药风险。到了20世纪40年代中旬，随着战后传染病的流行，一种民办公助的医疗机构应运而生，它的资金来源是政府、商业销售机构、团体以及私人，它们采用合作制的形式来承担群众医药风险。建国后，随着农村合作社的不断发展，具有合作性质的农村合作医药社的数量不断增加，为以后农村合作医疗的发展奠定了基础。
2.2.2农村合作医疗制度推广时期（20世纪60年代至20世纪80年代）
20世纪60年代以来，中国确立了以为主的集体经济制度，农村的合作医疗开始蓬勃发展。这一时期的农村合作医疗制度的资金来源主要以集体资金为主，农民需缴纳一部分费用。它的管理模式是直接由乡、村两级管理，政府进行指导。这一制度极大促进了农村合作医疗的发展与推广。
2.2.3农村合作医疗制度衰落时期（20世纪80年代至20世纪90年代）
这一时期，家庭联产承包责任制的确立，加速了农村集体经济的瓦解，换之而来的就是失去了支撑农村合作医疗的资金来源，同时，农村合作医疗社在管理过程中所暴露出的弊端加速了农村合作医疗社的衰落与瓦解。
2.2.4农村合作医疗制度的重建时期（20世纪90年代至21世纪初）
随着农村合作医疗制度的瓦解，失去了医疗保障的农民，“因病致贫”、“因病返贫”现象日益严重，因此，政府开始了农村合作医疗重建工作。这一时期，政府相继出台文件来支持农村合作医疗社的开展，但由于农民错误的将其视作负担，所以结果并不理想。
2.2.5新型农村合作医疗的建立与发展（21世纪初至今）
新形势下，农村面临严峻的卫生保障问题，2002年10月，中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出:要"逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度"，这是新型农村合作医疗制度的开端。2003年1月，国务院转发卫生部、农业部制订的《关于建立新型农村合作医疗的意见》，明确指出新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。同时本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗的试点地区正在不断的增加，通过试点地区的经验总结，为将来新型农村合作医疗在全国的全面开展创造了坚实的理论与实践基础。随着新农村的建设和国家对“三农问题”的重视，新型农村合作医疗制度发展迅速，政府投入资金不断增加，保障金额逐年提高，人民的切身利益得到了加强，人民满意度也不断提高。
3新型农村合作医疗供给体制现状
3.1组织体系
新型农村合作医疗的顺利推进，离不开多个机构的分工合作，需要一套完整的组织体系，宏观上来说包括三部分，即合作医疗管理方（管理、监督各级各类组织机构的运营情况）、卫生服务提供方（按合作医疗的相关规定向合作医疗参与方提供医疗服务）、合作医疗参与方（向管理方按时交纳合作医疗资金，并享受医疗服务的农村村民）。我国新型农村合作医疗的管理和决策机构是由各级政府牵头，卫生、财政、审计、药监等相关机构联合组成的新型农村合作医疗协调小组或合作医疗管理委员会。负责新型农村合作医疗的日常事务以及监督职能的部门是新农合协调小组和合作医疗管理委员会的下属机构———新型农村合作医疗管理办公室，它是新农合的经办机构，主要的任务是负责辖区内基金的筹集、使用和管理以及宣传，因此，新型农村合作医疗管理办公室处于新农合组织体系中最基础的地位。
3.2人员设定
一般来说，我国各级政府的新型农村合作医疗管理委员会有以下成员组成：主任（各级政府领导）、成员（卫生、财政、农业、民政、发改、审计、食品药品监管、中医药、扶贫等部门的负责同志）。村级成立农村合作医疗管理小组：组长（村民委员会主任）、成员（村委会主任和农民代表）。按照县级新型农村合作医疗经办机构的职责，一般设置以下岗位：审核与监督、财务管理、信息管理、文秘综合。经办机构的人数按照工作需要以及精简高效的原则由县级人民政府编制部门下编，不得长期使用兼职人员。
3.3工作经费
新型农村合作医疗工作经费是为了保障新型农村合作医疗管理工作顺利开展，由财政预算安排的拨付给各级合作医疗管理办公室的公用和人员经费。要求各级财政部门将该经费列入财政预算。为规范管理，保证新型农村合作医疗基金安全，各级新型农村合作医疗管理部门的费用核算不能与新型农村合作医疗基金的管理与核算混淆，也不准挤占新型农村合作医疗基金。2018年财政部向新型农村合作医疗资金补助金额为2717230万元。
3.4绩效评价
截止到2018年12月，我国新型农村合作医疗参合率达到了99.9%以上，基本实现了全覆盖，可以看出这是一项惠民的好政策，得到了农民的认可。2018年新型农村合作医疗较之往年在农民缴费标准、报销比例、报销范围、免缴人群等方面做出较大调整，其中住院医疗最高报销80%，大病的起报标准也做出调整，开始实行阶梯报销，这样一来报销范围和报销比例得到提高。2017年，国家财政对于新农合的人均补助标准达到450元，2018年国家财政对于新农合的人均补助标准会在2017年的基础上有所提高，这在很大程度上减轻了农民的看病的负担。根据卫生部统计，2018年基层卫生医疗机构较之去年增加了10906家，但村卫生室减少4917家，同时村卫生室的医疗工作人员平均一人。作为最基层的医疗机构，村卫生室的减少以及医疗工作人员的匮乏给农民带来了不便。
4新型农村合作医疗供给体制存在的问题
4.1乡村医生的数量和质量难以满足需求
村级诊所是农村医疗服务的直接提供者，因此村级诊所的服务水平直接决定了农民对新型农村合作医疗制度实施的满意度。但据调查，乡村医生的数量和质量难以满足农民的医疗需求，原因在于当前乡村医生主要来源于计划体制下的赤脚医生，他们并未受过专业系统的学习，而且他们的年龄普遍偏大，这就导致医疗水平不高。另外，村级诊所的规模十分有限，基本设备也不足，这主要也是由医生水平所导致，不仅如此，根据反映每个村级诊所一般有两位乡村医生，他们一人一天值班，因此数量十分有限，农民对此也心生不满。
4.2补偿方式改革进展缓慢
影响农民参加新型农村合作医疗制度的首要因素就是费用的支付方式以及补偿方式，这也是政府在探索创新新农合供给体制的关键。现如今，一些新的补偿方式被开发出来，比如按项目付费、按病种付费、分段累计补偿等，这是对新农合补偿方式的创新，但是在很多地区这种新的补偿方式还没有实施，农民对这种方式的认知还不清晰，这在很大程度上阻碍了新农合政策的推进。
4.3跨区域、跨机构的异地即时结算管理体制亟待加强
实现参合农民医疗费用的异地即时结算是当今新型农村合作医疗制度的重中之重。随着社会的发展，农民流动性加强，在远离自己户籍的地方就医就成为了农民关注的热点。现如今，跨区域、跨机构的医疗服务越来越多，但有的外出就医农民感叹异地就医要办理很多的手续，程序很复杂，这在一定程度上延缓了农民的病情，也减弱了农民对于新农合制度的满意度。因此，跨区域、跨机构的异地即时结算管理体制需要改革，重燃农民的满意度。
5完善新型农村合作医疗供给体制的建议
5.1强化培养乡村医生队伍
村级诊所作为新型农村合作医疗的前沿阵地，乡村医生直接决定着新农合供给的质量，这就要求当地政府实施积极的乡村医生队伍建设政策，其中包括提高乡村医生专业素质，坚持持证上岗原则；不断引进专业院校大学生来到村级诊所工作，制定一系列的鼓励政策；提升乡村医生的工作环境，提高其工资待遇水平；加强医疗设备的供给，保障最基本的医疗卫生服务等。
5.2积极推进补偿方式改革
当今，要使新农合制度充分发挥作用就必须积极推进补偿方式的改革，各地区要全面开展按人头、按病种、按床日、总额预付等支付方式改革。当地政府要积极宣传新的补偿方式，增加农民对此的认知水平，同时进一步加强工作督查和责任追究，实施定点医疗机构诚信等级评价，规范基金收支管理，确保基金安全运行。
5.3改善新农合经办机构管理水平
新型农村合作医疗经办机构作为新农合基础机构，它的管理水平决定这新农合制度运行的好坏。内蒙古赤峰市等地的做法给我们提供了很好的经验，在确保基金安全和有效监管的前提下，探索引入具有资质的商业保险机构参与新农合经办管理服务。同时加快推进跨区域、跨机构的信息化建设力度，构建新农合信息网络，实现参合农民医疗费用的异地即时结算。
6综上所述，医疗作为农民最关心的公共服务，新型农村合作医疗制度的健康发展直接关系到农民的切身利益和国家的长治久安。政府在供给新农合的过程中，一定要把握供给质量，切忌急于求成，单纯的追求参保率。另外，政府要合理配置医疗资源，发挥社会力量的作用，真正使新型农村合作医疗制度惠及广大农民。
作者:田振 单位:浙江农林大学衣锦校区