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摘要：公立医院全面取消药品加成，以财政补偿和医疗服务价格调整弥补医院收入损失的政策暂时实现了医院层级的收支平衡，但一次性的价格调整既无法适应医疗服务成本的动态变化，又无法规范医生处方行为。本文在分析现有价格调整政策的基础上，提出公立医院医疗服务价格动态调整的对策：建立激励与约束机制、引入价值医疗因素、调高技术难度权重和调低风险程度权重“双管齐下”。
关键词：公立医院；医疗服务价格；动态调整随着
2017年9月9日我国最后两个城市取消了药品加成，延续了60多年的药品加成政策从制度上得以终结[1]。为补偿公立医院因取消药品加成而导致的收入损失，各地政府在对公立医院进行财政补偿的同时，着重对医疗服务价格进行了相应调整，初步实现了医院层面的收支平衡和收入结构“腾笼换鸟”的改革目标。短期内，医疗服务价格调整能够给公立医院带来一段时间的平稳运行，但从长期来看，这种一次性的价格调整政策既无法适应动态变化的项目成本和收入结构，可能引起新的收支失衡，也没有充分利用价格调整的杠杆作用，建立对医生的激励约束机制。因此，公立医院仍然需要进一步调整医疗服务价格并建立价格动态调整机制。2016年国家发改委等的《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》（发改价格〔2016〕1431号）、国务院“十三五”深化医药卫生体制改革规划、2018年3月20日国家卫生计生委（原）等6部委联合的《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》（国卫体改发〔2018〕4号）均提出：到2020年，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。然而，当前各地政府在政策执行中仍存在价格调整步伐滞后、调整方式粗放、理论基础不足等问题，且在现行体制下，以成本和收入结构变化为基础的价格调整机制亦不尽合理[2]。本文在述评现有研究文献和介绍地方政府价格调整实践的基础上，提出医疗服务项目价格调整的新策略。
一、公立医院医疗服务价格调整的实践与探索
理论方面，刘宝等[3]对我国13个省医疗服务价格进行了比较，发现存在较大差异。王海银等[4]比较了北京、上海、广州、深圳、杭州和南京等6市医疗服务综合价格水平，认为上海市综合价格总体偏低，需要进一步优化调整。研究显示，全国31个省市价格调整补偿到位率为88%，部分省区低于50%；卫生计生委预算管理单位价格调整补偿到位率为87.5%，部分地区63.4%，取消药品加成价格调整存在不到位的情况[5]。同时，还有学者讨论了医疗服务价格管制机制，也有研究讨论了医疗服务价格谈判机制，认为可以通过建立医保部门与卫生部门之间的谈判机制形成合理的医疗服务价格。总体而言，现有研究在借鉴发达国家调整医疗服务价格经验的同时，推动了我国公立医院医疗服务价格调整的实践应用，丰富了医疗服务价格理论体系。但是仍然存在几个方面的不足。第一，现有研究主要局限于取消药品加成后价格调整的现实需要而进行的应用研究，思路上局限于“总量不变、结构调整”的调价原则，缺乏对医疗服务价格决定的核心要素和形成机制的理论研究。第二，现有研究的立足点在于腾笼换鸟的调价思路，缺乏从激励与约束的视角去探索调价机制的建立。第三，现有研究多以成本（资源消耗）为价格决定的基础因素，未考虑诊疗价值即医疗服务给患者带来的健康结果改变和患者的主观体验。第四，对现有医疗服务价格的测算和静态调整研究较多，对如何建立动态价格调整机制的研究较少。实践方面，各地根据《全国医疗服务价格项目规范》（2012年版，以下简称“项目规范”），按国家“总量控制、结构调整”的改革原则，在取消药品加成时进行医疗服务价格调整。一是下放价格管理权限，缩减政府定价范围。将公立医院价格管理权限由省级政府管理逐渐转变为由市级、县级政府管理。大部分地方实行省、市分级管理，吉林、山东等实行省、市、县三级管理。上海市、江西省等实行医疗服务价格最高限价制度，公立医院可以根据自身情况在最高限价内自主制定本院医疗服务价格。安徽省放开了137项医疗服务项目价格定价权，改为由公立医院依法自主定价。江西省完全放开名老中医诊疗价格，由医疗机构自行定价。由于我国地区经济发展程度不一，多样化价格水平更适合各地情况。二是全面取消药品加成，调整医疗服务价格。虽然各地医疗服务价格调整进度不一、调整幅度不同，但均已进行了调整，且部分地区进行了多次调整，价格与成本高度背离现象得到很大程度修正，多层次医疗服务价格体系正在形成。三是大型检查费用有所降低，对诊疗、护理、手术、康复、中医等体现医生技术劳务价值、风险程度高、技术难度大的项目价格进行了较大幅度调高。四是通过招投标继续压缩药品价格空间，部分地区通过耗材招标，为医疗服务价格调整腾空间。
二、公立医院医疗服务价格调整存在的问题
1.尚未实现价格调整动态化
为适应取消药品加成政策而进行的医疗服务价格调整涉及项目多、影响范围广，目前主要根据医疗服务项目成本、同类地区价格和价格调整总量平移需要进行了价格调整，实现了新旧政策的平稳过渡，短期内处于政策适应期，价格调整暂时不具有紧迫性。因此，地方政府对医疗服务价格动态调整动力不足，加上价格动态调整涉及的技术要求高、难度大、基本未建立精确的调价模型、各利益相关部门协调难度大，大多数地方尚未实现医疗服务价格调整的动态化。
2.文件规定的价格动态调整基础容易规避
政府出台的多个文件均提出：建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。但仅将成本和收入作为价格动态调整的基础不尽合理。首先，在现行公立医院扭曲的市场机制下，由于政府对公立医院管控较多，公立医院没有建立起合理有效的法人治理结构，交易成本高企，事业单位性质亦会阻碍其内部管理效率的提升。在追求财务盈亏平衡的大前提下，部分公立医院即便希望通过节约成本、提高效率来增加收益、提高职工待遇，也会因政府工资总额限制而无法实施。如果以医院现有成本为基础建立调价机制，容易低估劳务技术成本（低工资），又会高估物耗成本（高药价和高耗材价格）。其次，收入结构变化可以用于事后评估，但不能作为事前调价基础。因为在信息不对称的情况下，公立医院和医生拥有足够的能力和经济激励去规避监管。比如：通过增加检查和治疗、耗材收入，做大分母，从而降低药占比，也可以通过有意识地外流部分处方以降低药占比，但这并没有真正降低患者疾病经济负担。因此，不能过分强调药占比在公立医院改革绩效评估中的作用，也不能将其简单或单独作为价格调整的基础。
3.价格调整缺乏激励与约束作用
当前以“总量不变、结构调整”为基本原则的价格调整对取消药品加成政策的平稳过渡起到了重要作用，实现了公立医院院级收支平衡。但政府没有利用价格调整的杠杆作用，建立起对公立医院医师处方行为的激励与约束作用。药品加成取消后，药品单价有所下降，但如果医院现有的收入分配制度不调整，医疗服务价格调整的激励作用就无法从医院层面传导到医生层面，医师的处方习惯和处方利益激励机制就不会改变。在医患双方信息高度不对称、合约非完备和医师双垄断条件下，大处方、滥检查现象无法得到有效遏制，患者疾病经济负担没有因取消药品加成而减少，医改获得感依然不足。
4.价格继续调整的空间有限
一方面，在现有激励机制不改变的情况下，继续挤压药品、耗材和大型检查价格的空间有限。另一方面，公立医院医生来自于劳务技术的收入仍然偏低，如果参考发达国家医生收入水平（社会平均工资3～5倍），我国公立医院医生收入仍有较大的提升空间。对公立医院来说，这部分收入必然构成医疗服务项目成本，由此对医疗服务价格有了较大的提升要求。如果医疗服务价格调整的空间必须来自于挤压药品、耗材和大型检查价格，则难度将会逐渐加大。
三、公立医院医疗服务价格动态调整的策略
1.价格动态化调整先动起来
目前，经过地方政府下放定价权限、放开部分诊疗项目定价权，进行一轮甚至几轮价格调整，建立起了多层次医疗服务价格体系，医疗服务价格严重偏离其价值的现象得到一定程度的扭转。但随着时间的推移，价格与价值会产生新的背离，需要通过动态调整价格继续扭转旧的偏离、适应新的偏离。因此，地方政府对价格的动态调整首先要动起来，通过建立精确的调价模型，控制价格调整的幅度和步伐，逐渐实现医疗服务价格的合理化。
2.建立从医院到医生的价格调整激励与约束制度
在普通企业科层管理结构中，企业决策权相对集中，管理层通过自上而下的绩效考核目标和计件工资制实现了奖优罚劣的激励与约束机制。然而，医院的治理结构完全不同于企业，管理层不享有独占的决策权。相反，医生特别是专家在医院决策中享有较高的发言权，即使是普通医生也能利用处方决策权实现自身利益最大化。因此，当现有的价格调整政策无法传递到医生层面时，需要通过公立医院内部绩效考核机制把价格调整的激励作用传递给医生。通过允许医疗服务项目收入分成、把医院收入扣除合理成本后的部分主要用于人员奖励等措施，实现医生与医院更为密切的利益关系，从而把价格调整的影响直接传递给医生。
3.价格动态调整过程引入价值医疗因素
价值医疗是当前发达国家特别是美国医疗卫生界的热门话题。与传统医学主要关注医师诊疗过程中的资源消耗不同，价值医疗以患者价值为中心，主要关注服务质量的提升和治疗成本的控制。到目前为止，尚没有价值医疗的标准定义，但一般认为价值医疗就是以一定的成本获得最佳医疗效果，即价值=疗效/成本。这里的疗效包括三个方面：一是患者诊疗后健康状况预后，即疾病的发展、改善程度；二是患者生活质量的改变；三是患者就诊过程中的自我体验。通过借鉴药物经济学评估方法，计算出花费单位货币的诊疗措施能够带来的价值，从而为医疗服务价格调整提供一种新思路。目前来看，直接以治疗价值作为医疗服务项目的定价依据有一定的难度，但并不妨碍在价格调整过程中引入价值医疗因素。在政府对医疗服务项目的动态价格调整中，一是可以考虑把具有高价值的医疗项目纳入价格优先调整序列；二是对高价值医疗项目价格进行更高幅度的价格调整，对低价值医疗项目进行低幅度调整或者不调整。以此鼓励公立医院多开展更具成本效果的诊疗项目，减少成本效果差的诊疗项目，从总体上提高卫生系统绩效，节约卫生费用。
4.调高技术难度权重和调低风险程度权重“双管齐下”
在价格动态调整过程中引入技术难度系数和风险程度系数已成为多方共识。但在新的价格形成中，适度调高技术难度权重、调低风险程度权重更为合理。虽然在对接2012年版项目规范和价格调整过程中，对体现医师技术劳务价值的项目进行了重点和较大幅度调整，但是相比于医师的职业压力、劳动强度、人力资本消耗、医师同等程度技术收入等仍然偏低，需要继续调高技术难度权重。风险程度是指依据综合评估操作中患者发生并发症概率及产生不良后果的严重程度确定的医疗服务项目技术操作相对风险程度，分为并发症的严重程度和发生概率两个方面。在目前的实践中，无论发生并发症还是操作引起不良后果，其风险损失基本由患者及其家属自行承担，医疗机构和医师并不会对此买单。因此，在医疗服务项目价格调整中引入风险程度系数不尽合理。
参考文献
[1]张静，崔兆涵，王虎峰，等.“三医”联动视角下的医疗服务价格动态调整[J].中国卫生经济，2018(1):28-32.
[2]李永强，李军山，时洪洋，等.公立医院医疗服务项目价格调整研究[J].卫生经济研究，2016(12):40-42.
[3]刘宝，顾善清，赵振东，等.我国医疗服务价格的区域比较分析[J].价格理论与实践，2013（9）：44-45.
[4]王海银，彭颖，贺渊峰，等.国内六市现行综合类医疗服务价格比较研究[J].中国卫生经济，2015（1）：56-59.
[5]方福祥.基于取消药品加成的医疗服务价格调整实践探索[J].卫生经济研究，2018（7）：27-30.
作者:李永强 朱宏 李军山