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摘要:医疗联合体作为分级诊疗的重要载体，近几年发展迅速，与我国传统中医文化相结合的中医医疗联合体尤其值得关注。中医药服务具有利于医务人员掌握、便于基层开展、患者容易接受等特点，因此中医医疗联合体有其独特发展优势。然而近几年实践中也暴露出中医适宜技术掌握不足、制剂共享存在壁垒等问题，通过对现存问题进行剖析，并结合全国各地中医医疗联合体提升中医服务能力的实践和探索，从而探讨如何促进医疗联合体内成员共同发展，助推分级诊疗制度实施。
关键词:中医;医疗联合体;分级诊疗
2017年4月，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，指出开展医疗联合体（以下简称医联体）建设，有利于调整优化医疗资源结构布局，提升医疗服务体系整体效能，更好地实施分级诊疗和满足群众健康需求[1]。医联体形式多样，其中以中医医院为核心医院的医联体形式一般称为中医医联体。中医医联体近几年呈蓬勃发展之势，然而，其发展尚未成熟，没有发挥出预期的效果。现有文献多归纳总结各地区模式，介绍典型案例，未能归纳出较为普遍的模式。本文系统梳理了中医医联体建设过程中存在的问题及发展策略，为中医医联体的推广和有效运行提供建议。
1资料与方法
2018年1月，检索中国期刊全文数据库中关于中医医联体的中文期刊和学位论文，采用主题检索，主要检索词为“中医”以及“医疗联合体”“医疗集团”“整合服务”“医疗共同体”。共检索出132篇期刊论文、4篇学位论文，新闻、报刊、会议摘要、评论不纳入进一步分析，从数量中可以看出国内对于中医医联体的研究相对缺乏，且没有综述类文章。通过阅读摘要，纳入全文分析的文献有56篇，最后通过阅读全文，筛选出与研究内容高度相关的文献共30篇，内容包括中医医联体实践措施、实施效果、困境以及建议。
2中医医联体整合机制
根据文献阅读可知：云南省早在2003年便组建了云南省中医医疗集团[2]；齐齐哈尔市于2011年组建了中医医疗集团[3]，北京已有顺义区中医医联体[4-5]、通州区中医医联体、东直门中医医联体[6]等多个医联体；广东省截至2018年2月，已组建136个中医医联体；江苏[7]、湖北、湖南等省也已建成中医医联体。各省（区、市）的中医医联体有一定自身特色，本文从管理体制、人才培养、专科建设和资源共享4个维度进行归纳（表1）。
3中医医联体面临的挑战
3.1医务人员激励机制不健全
中医门诊一般流程是医生先坐诊诊断疾病，然后开具处方，很多时候还需要亲自操作相应的适宜技术，花费时间、精力远远多于其他普通坐诊[8]，但是在诊疗费用与西医相比更低廉，无法体现医务人员劳动价值，从而阻碍中医诊疗项目的广泛开展。现有中医医联体大部分没有实现人、财、物的统一管理，多为技术上的指导与合作，因此各级医疗机构缺乏共同发展的意识，依旧是各自为政[9]。医联体中实现医务人员内部流动以期达到服务同质化是建设目标之一，但许多上级医疗机构医务人员表示本机构的工作任务本身就比较重，再去基层坐诊压力很大[15]，在考核上也缺乏政策倾斜，因此下基层动力不足；另一方面，基层医疗机构医务人员相对紧缺，且公共卫生工作繁重，难以派出医务人员前往上级医疗机构学习。与医联体相适应的绩效考核体系的缺乏也影响了医务人员自我提升动力。
3.2基层医疗机构中医适宜技术水平有待提高
中医适宜技术操作安全、疗效可靠、副作用小，且无须耗用大型医疗设备，投入少、成本低，所以更适合在基层医疗机构推广和应用[16]，但是目前中医医联体中基层医疗机构医务人员中医适宜技术掌握程度并不理想。原因有以下几点：首先，现有基层医疗机构医务人员承担了较多公共卫生方面的工作，对于基本医疗技术的学习动力尚且不足，更不愿意花费精力学习中医适宜技术；其次，医学院校虽有中西医专业，但在教学上更多偏向理论教学，中医适宜技术教学内容较少，不利于临床实践。此外，中医知识有赖于经验积累，许多中医知名专家年事较高，精力比较有限，到基层医疗机构坐诊或带教效果不够显著。同时，中医适宜技术缺乏一定的标准规范，基于何种临床症状应当采用何种技术，此类标准的缺失不利于医务人员学习掌握中医适宜技术，难以激励其主动学习。这些原因一定程度上限制了基层医务人员对于中医适宜技术的掌握。
3.3中医药制剂共享存在壁垒
中药制剂是中医院的特色，大多由一些具有丰富临床经验的名老中医专家团队研制而成，已经在临床上经过了长期实践，具有安全性、有效性、适用性强等特点。中医医联体内不同医院拥有的院内制剂品种繁多，且价格适中，能够适当缓解患者看病贵的难题，这是属于中医医联体独特的发展优势。虽然中医制剂有这样的优势，但我国现行的相关法律规定，除特殊情况，院内制剂只能在生产医院内部使用。药品调剂手续比较复杂[5]，省内医院的调剂需要向省级药品监督管理部门申请，若跨省份则需向国务院药品管理部门申请，在一定程度上限制了中药制剂在中医医联体内部使用的通畅度[17]。
3.4有序就医格局有待形成
分级诊疗制度中的重要环节之一是双向转诊，但在中医医联体中完全实施还存在许多困难，现阶段基层首诊格局尚未形成，医院对患者的“虹吸现象”仍然严重。2016年，一级中医医院诊疗人次仅仅占各类中医医院总诊疗人次的2.8%[18]。“下转难”的问题尤为突出[8]，影响因素众多。大部分中医医联体内难以制定统一的转诊标准和考核指标，上下转诊的标准比较主观化，加之中医学科更多借助经验，为转诊带来一定难度。政府医保部门也未出台与双向转诊配套的医保支付制度，转诊前后医疗机构报销比例未发生任何改变，患者实际医疗费用支出并未减少，难以引导患者有序就医[19]，此外，患者的传统就医观念也是影响双向转诊的重要因素。
4我国中医医联体发展对策与建议
4.1加强政策引导，实现体制、机制上的突破
组织结构以及内部管理是医联体建设的重要部分，唯有良性的运行机制方能使医联体长效发展。政府应当把中医医联体建设与深化公立医院改革相结合来统筹考虑，实现区域内的整体规划，鼓励医联体内部成员单位在医院产权制度改革方面大胆探索，试行股份合作制等新的运行方式，激发各成员单位的创造力和活力。其次，内部管理文化的一致性有助于增强中医医联体紧密程度，上级医院选择合适的管理人才组成团队，派驻到基层医疗机构，将先进管理经验带给基层，不仅仅是技术上的联合，而是通过制定工作实施方案、内部联络机制以及成员资格管理规定等多项规章，形成集团化管理，集约化经营，提高管理运营水平，最终能够实现现代医院管理制度[12]。此外，医保政策对于各成员单位有一定制约作用，对中医医联体尝试采取医保总额预付制，按中医医联体各成员单位服务的总量、质量和满意度进行分配，既方便患者就医，又兼顾各方利益；同时对于各级医疗机构的报销比例需要进一步拉大差距，基层医疗机构医保报销范围要注重常见病、多发病等的纳入。
4.2注重人才的培养与技术的传承，增强激励机制
医联体应当重视人才培养，注重提升基层医务人员的医疗水平进而增强基层医疗机构的服务能力。通过建立中医医联体，基层医疗机构能够定期选派合适的医生前往上级中医医院进行跟师学习，上级医疗机构则派驻专家前往基层医疗机构进行业务指导，有针对性地开展在职在岗中医药人员的中医继续教育和全科医生的中医药知识培训与技能培训，提高基层的临床诊治能力。在引进人才方面，上级中医医院通过总院的名义招聘医生，并向招聘的医生开放晋升通道，医生不仅能有更多学习的机会，执业地点由医联体内部统一调配，更有利于医生的职业发展。其次，中医医联体发展中要充分意识到各级医疗机构服务能力的差距，建设初期不能盲目依据国家或省级中医适宜技术标准来要求基层医疗机构，应当选取基层能够开展的适宜技术，使基层能够处理常见病、多发病，识别急危重症；同时不同层级的医疗机构可以发展与自身符合的特色技术。随着中医医联体的联系不断紧密，各类技术在医联体成员单位内进行推广，更好满足群众需求，也促进各成员单位共同进步[20]。中医医联体内部可以探索“薪酬激励”机制改革，制定绩效考核标准，鼓励基层医疗机构将中医适宜技术使用情况、慢性病中医管理纳入管理考核标准，有效提高医务人员工作积极性。
4.3适宜技术与制剂共享，为患者提供便利
中医医联体各成员单位拥有自身特色适宜技术，可以构建共享清单，成员单位互学、互通、互用，既为患者提供便利，也促进中医学科发展。中医学科体系不仅有基本知识，制剂更是其特色。中医药制剂作为中医医疗机构的核心竞争力，只有其治疗效果才能更好推广和普及中医药。上级中医医院拥有许多院内特色制剂，疗效显著，价格低廉，深受患者的信赖与欢迎。中医医联体内应尝试打破壁垒，使得制剂在内部实现流通，让区域内的居民都能够享受到。中医医联体内部可以将各类制剂进行统一调配，调动能够生产院内制剂的成员单位的积极性；其次，将医联体成员单位有批文但无条件生产的制剂由其他成员单位代工生产；这其中利益合理分配十分重要，可制定细则以便更好进行。此外，上下级医疗机构加强科研合作，基层医疗机构更了解群众需求，上级医疗机构可以提供技术支持，相互合作。
4.4应用于慢病治疗及预防，提升健康素养
中医诊疗相对西医比较温和，针灸、推拿等技术也经历了历史的验证，传统中医药诊疗方式在治疗慢性病方面的效果更加显著。在慢性病管理方面，中医养生通过对饮食习惯、行为方式等方面进行干预，可显著改善患者的健康状况[21]。现阶段，家庭医生签约服务制度在全国范围内推广，中医医联体中基层医疗机构的家庭医生能够利用区域内中医医联体医疗资源作为技术支持平台，为慢性病患者提供中医健康知识普及、中医药养生保健指导、中医适宜技术应用、中医经络养生操等中医药干预服务，提高辖区慢病的管理与控制。疾病重在预防，这与中医“治未病”的观点不谋而合[22]，中医“治未病”思想强调预防的重要性和服务方式的个性化。中医养生知识以及辨识体质就是“治未病”的有力表现，群众对于中医知识的接受程度也比较高，基层医疗机构可以开展多种形式的宣教，例如邀请上级医院专家进行健康讲座，提供中医辨证食疗、运动养生、经络保健等中医指导，使得群众更加了解中医药知识，提高自身健康素养，能够达到预防辖区慢病发生、延缓慢病进程的效果。构建医联体的最终目标是把一些常见病、多发病、慢性病病人分流到基层医疗机构，促进有序就医，减轻大医院看病难的现状。中医适宜技术和中医养生措施因其“简、便、廉”的特点，在医联体内部更加便于交流学习，也易于在基层医疗机构开展，通过中医医联体的建设实践，促进基层中医医疗机构发展，发挥基层医疗机构守门人的作用，有利于分级诊疗政策落地。
作者:施楠 陶红兵 黄亦恬 江恬雨 王曼丽 单位:华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院
