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摘要：城乡居民医疗保险是覆盖全民的社会医疗保险制度的一大支柱。城乡居民医疗保险制度分为新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险，两种制度在性质、设计理念和管理方式上类似，但与城镇职工医疗保险差异较大。以职工医疗制度为参照，重点分析城乡居民医疗保险制度的特殊性及由此带来的潜在风险，以及城乡居民医疗保险改革情况及存在的问题，并提出相应的政策建议。
关键词：城乡居民医疗保险制度；问题；政策建议
一、城乡居民医疗保险制度发展概况
我国在上世纪50年代中期起就逐步建立了由农村生产大队、生产队和社员共同筹资兴办合作医疗保险制度（以下简称老农合）。80年代，随着农村经济体制改革的推进，老农合失去了赖以存在的集体经济融资渠道，再加上政府投入减少、自身存在统筹层次低和管理不科学等问题，农村医疗保障制度趋于瓦解。到1985年，全国坚持老农合的行政村由鼎盛时的90％迅速下降到5％，1989年又进一步下降到4.8％，而且主要集中在上海郊区和以集体为特征的苏南地区。1983年，世界卫生组织提出了“2000年人人享有健康”的目标，我国政府也做出积极的响应和承诺。但老农合瓦解后，在农村医疗保险事实上处于空白状态，农民看病难、看病贵，有病不医成为普遍现象。在国内外双重压力下，政府出台了一系列政策，力图改进和恢复农村合作医疗制度。虽然政策上坚持“民办公助”的基本原则，但是实际运行中，“公助”水平不断下降，集体融资在减轻农民负担政策下名存实亡，农村居民仍缺乏有效医疗保障。2002年，中共中央、国务院颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确提出建立和完善新型农村合作医疗保险制度和农村医疗救助制度。2003年1月，国务院转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗保险制度的意见》，进一步指出“新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”，要求到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。从2003年试点以来，新农合制度取得了长足发展，到2010年基本实现了制度全覆盖目标，报销比例不断上升，农民的医疗负担得到一定程度的缓解。
二、城乡居民医疗保险制度存在的问题
（一）自愿加入原则引起的问题
由于城乡居民医保的参保人员是收入相对偏低的群体和非就业群体，自愿加入成为主要原则之一，但是这也产生了一系列问题。第一、逆向选择问题。理论上，人们对疾病风险存在短视倾向，缴费型医疗保险必须强制缴费，否则必然出现逆向选择问题。实践上，在我国城乡居民医保主要目标是大病统筹，即主要补偿住院费。大病住院的概率相对较低，健康情况良好的人、年轻人倾向于不参保，健康情况不佳人员参保积极性很高。逆向选择问题引起风险过度集中并使制度收支恶化。第二、“夹心层”漏网问题。第三、自愿加入原则引起的其他问题。第四、高征收成本和其他社会问题。政策规定自愿参保，但行政部门为了实现扩面征缴目标，在具体运行上向各级社保经办部门层层分配任务，动员农民参保成本较高。政策与执行的矛盾、执行过程中的一些偏差，还可能引起干群关系紧张、群众对政府不满等问题。
（二）居民医疗负担较重、筹资和补偿方式不完善问题
尽管城乡居民医保筹资水平增长很快，但是由于缴费水平低且没有根据经济和收入增长自动增长的机制。按照保险相同保费相同的保障待遇原则，城乡居民医保筹资水平必然意味着低待遇水平，居民自费医疗负担必然较高。城乡居民医疗负担过重的原因，既有筹资机制不合理因素，也有补偿方式不合理因素。由于大病风险概率低，小病门诊是城乡居民医疗费用支出的主要部分。大病统筹制度设计虽然能有效降低大病参保人员的大额医疗支出风险，但是并不能有效降低全体参保人员的支出负担，反而抑制了参保缴费的积极性。为了解决这个问题，有的地方推出家庭账户，有的地区开始探索门诊统筹。经过地实践的多年探索，积累了许多好的经验和做法，但国家尚没有确定完善制度的方法，制度建立之初的缺陷仍然存在。
（三）资金不足和地区差距问题
我国城乡居民医保制度坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，但对比人均筹资额和政策规定的补偿比例看，很难做到精算平衡。2012年，全国新农合的基金使用率为96.9％，符合略有结余原则，但北京、吉林、上海等10个省（直辖市）出现基金使用率超过100％。2015年，城镇居民医保有20个省份的109个统筹区出现当期支出大于收入，差额高达10.3亿元，其中云南和西藏两个省区整体支出大于收入。5个省份的7个统筹区出现基金累计结余赤字。因此，城乡居民医保制度存在严重的财务不可持续风险。
（四）统筹层次过低问题
建立城乡居民医保制度时，社会保险统筹层次低引起的“制度碎片化”弊端已经显现。但城乡居民医保制度并未发挥后发优势在较高的统筹层次上建立，大部分地区仍是县级统筹，新农合建立之初甚至有乡级统筹。统筹层次低、基金池太小导致风险不能有效分散、基金管理和经办成本高、转移接续难、异地就医难等问题非常突出。
（五）不同医疗保险制度不衔接问题
我国按人群分别设立不同的医疗保险制度，在较短的时间内建立的覆盖全民的基本医疗保障体系中发挥了巨大作用。但目前不用缴费的公费医疗、缴费和待遇差异巨大的城镇职工医保、城镇居民医保和新农合四个制度分别独立运行带来较多社会问题，并被广泛诟病。第一、“同病不同费”问题。虽然从保险精算的角度看，城乡居民医保的待遇缴费比例还高于城镇职工医保，但是人们往往是从自费数额和比例，而不是精算的缴费待遇上评价不同医保制度。从社会保障角度看（人人有权获得合理治疗），城乡居民待遇水平过低，的确是一种不公平现象。第二、重复参保问题。各种医疗保险制度分离且由不同部门管理，信息网络无法联通必然会产生重复参保。例如，农民工可能会参加工作地的职工医保和城镇居保，但在新农合“家庭捆绑”参保的情况下可能被迫重复参保。第三、不同医疗保险制度分立与人口流动和身份转换不断提高和统筹城乡发展，实现医疗服务均等化的战略目标冲突。第四、对收入水平相对低且不稳定的城乡居民单设医疗保险制度，风险只能在相对低收入者之间分散，单靠财政配比补助不能实现以工补农、城乡统筹的目标，而且随着城市化进程加快，还可能出现因病致贫现象在农村的集中。
三、完善城乡居民医疗保险制度的政策建议
（一）废除自愿加入原则，改为强制保险制度
从国际经验看，自愿加入原则在实现城乡居民医保制度覆盖面迅速扩大方面发挥了重要作用。但该原则与政府主导的附带再分配性质的社会保险制度有根本性差异。新农合和城居医保已运行多年，城居医保的惠民性被社会各界广泛承认和肯定，全国人均居民收入的普遍增加特别，是广大农村收入不断增加，为新制度安排也提供了更为坚实的经济基础。在明确了各级财政行政部门对残疾人口、贫困家庭缴费大前提之下，国家将城居医疗改为强制性质的缴费制度，既有利于规避逆向选择问题，实现国民人人享有基本医疗保障，又能够有效降低扩面征缴所产生的经办和宣传等成本。
（二）建立法定筹资增长机制，优化财政补助方式
较低的定额缴费率是城乡居民医保制度待遇水平偏低的重要原因。第一、改变目前相机提高筹资水平的做法，以地区收入增长确定城乡居民医保个人缴费和财政补助法定增长率。第二、根据上一年不同地区医疗保险收支缺口，确定本年度中央和地方财政补助总额。第三、按照每个上一年度每个地方总财政收支及增长情况划分中央和地方补助比例，而不是目前简单的东中西部划分。第四、可以将城镇职工医保基金的一定比例转移到城镇居民医保基金，使后者分享经济和工资增长的发展成果。
（三）取消新农合家庭账户，积极推广门诊统筹
从国际经验看，盛行个人账户的拉美国家也未建立医疗保险账户。实践证明，医疗保险账户由于监管困难、金额太小，并不能解决农民的大概率小病医疗支出问题，而且占用统筹资金，影响大病和住院补偿。为解决小病支出问题，各地开始推行门诊统筹；为解决住院补偿比率低、因病致贫和返贫问题，又推出大病医疗保险制度。应顺势取消家庭账户置换出部分资金购买大病再保险，以提高大病支出的补偿水平。当大病医疗保险补偿提高后，城乡居民医保的大病统筹支出压力就会降低，此时可以考虑进一步大病统筹基金份额，置换出的基金一部分分配到门诊统筹，一部分用于追加大病医疗保险再保险费，最终形成基本医疗保险主要负责门诊统筹，大病医疗保险主要负责大额支出的局面。如果顺势也将城镇职工医保的个人账户改造为补充医疗保险，将会加速我国三大基本医疗保险制度的整合和统一。
（四）基金对医疗机构的支付方式，按人头付费与总额控制相结合
关于城乡居民医保制度的过度医疗和医疗不足问题，主要根源在医疗卫生体制。就医疗保险而言，应建立按人头付费与总额控制相结合的“政策包”，决定基金对医疗机构的支付。医疗机构必须在总额控制指标约束下，完成规定的诊疗人数才能得到全额支付。需要指出的是，由于医疗服务信息不对称，政策包应规定诊疗人数而不是人次，以防止医疗机构分解同一病人的治疗次数。
（五）逐步推进医疗保险制度的整合，提高统筹层次
分人群设立不同的制度，尤其是为收入水平相对较低的群体单设制度，既不公平也不符合医疗保险合作共济分散风险的性质，而且不利于城乡统筹和劳动力流动。目前，应积极支持新农合与城镇居民医保的整合，并通过综合改革创造条件，逐步实现三个制度的统一。此外，还应在整合过程中顺势提高统筹层次，短期目标是与城镇职工医保一样提高到市级，长期目标是将整个医疗保险提高到省级统筹。
（六）探索与商业保险和医疗救助协调的途径
医疗保障是一个多层次体系，在完善城乡居民医保制度的同时，需要与医疗救助和商业保险建立衔接和协调机制。商业保险是按缴费和待遇及适度利润精算平衡的原则运营的，应积极探索增加商业保险基金分配比例，使其提高大病支出的补偿比率。在商业保险大病补偿和城乡居民医保统筹补偿后，优化对困难参保人的医疗救助的条件和待遇水平，通过多层次体系分散风险，实现人人享有医疗保障。
作者:李鑫 李亚军