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［摘要］目的对医疗机构履行医疗告知义务中存在的缺陷进行分析研究，并提出解决对策，以便防范与医疗告知义务相关的医疗风险。方法选取某三级甲等医院2006年1月—2016年1月10年间共发生的186例医疗纠纷作为样本，采用SPSS12．0统计软件重点对医疗告知义务履行情况和医疗纠纷的发生关系进行分析。结果在186例医疗纠纷中，共有351个导致纠纷的主要因素，其中医疗告知义务履行缺陷因素168个。结论在医患关系日渐紧张的大背景下，医疗告知义务的履行缺陷与医疗纠纷密切相关，医疗从业者及医院管理者应当高度重视医疗告知义务的履行，以便减少医疗纠纷的发生。
［关键词］医疗告知义务；缺陷；管理；对策研究
医疗告知义务是指医方在医疗过程中应当向患者、患者家属或有关人员如实告知患者病情、拟采取的医疗措施及医疗风险等有关内容的义务，医疗告知义务属于医方必须履行的法定义务，是实现患者自主选择权的前提条件。随着社会的进步、法制的完善和社会公众维权意识的增强，患者“维权”事件日渐增多，导致医患关系日趋紧张，医疗纠纷事件已成为社会关注的热点［1］。学界公认医疗纠纷频发的原因，主要包括社会因素、体制因素、法制因素、患方过度维权以及医疗机构自身的因素等，在医疗机构自身因素中，医疗告知义务履行缺陷是重要原因。本文旨在了解医疗机构医疗告知义务的履行现状，深入分析医疗告知义务履行缺陷与医疗纠纷之间的因果关系。
1对象与方法
本文以某三级甲等医院2006年1月—2016年1月10年期间发生的186例医疗纠纷为样本，同时以《执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》等法律法规所规定的告知事项、告知方式和告知对象为依据，采用自制调查表，对医疗告知义务履行缺陷问题进行重点设置，使用Excel表格对调查数据进行录入，并进行逻辑纠错，采用SPSS12．0进行分析。
2结果与分析
2．1医疗纠纷原因分析
在186份医疗纠纷病例中，以医院因素、患者因素和社会因素三个方面进行分类统计，共有351个发生医疗纠纷的主要因素。其中，医院因素249个，占纠纷总数的70．94％，包括告知义务缺陷、医务人员业务能力和服务质量等；患者因素67个，占纠纷总数的19．09％，包括患者及其家属对医疗工作和医学知识缺乏了解，在向医师陈述病情时言不达意，对所患疾病的认知不够或对诊治结果期望过高等；社会因素35个，占纠纷总数的9．97％，比如媒体的负面报道，同情患者、倒向患者、妄加评论等（表1）。在医院因素中，其中告知义务的履行缺陷因素168个，占67．47％；服务意识淡薄或服务质量不高因素24个，占9．64％；违反规章制度或操作常规因素18个，占7．23％；医疗业务能力缺陷或失误因素18个，占7．23％；医疗费用过高因素13个，占5．22％；非医疗因素8个，占3．21％（表2）。
2．2医疗告知义务履行缺陷分析
经统计分析发现，在与告知义务有关的168个因素中，告知缺陷类型主要包括告知内容不全、告知方式错误和告知对象不适格。告知内容不全占告知缺陷的75．60％，常见的是遗漏风险事项，如患者刘某，男，53岁，确诊为主动脉夹层动脉瘤（DeBaKeyⅢ型），行胸主动脉夹层动脉瘤覆膜支架置入术，因降主动脉扭曲，支架无法进入预定部位而终止手术，术前将术中可能发生的风险事项均予以详细的书面告知，但未告知“如支架无法进入预定部位，需终止手术”，患者以此为由拒付手术费，得到法院支持；告知方式错误占告知缺陷的11．90％，最为常见的是应当进行书面告知而未进行书面告知，如患者张某死亡后，其家属对诊疗过程有异议，医院告知家属有权委托尸检机构进行尸检以明确死亡原因，但家属没在《尸检意见书》上签字，在法庭上患方不认可告知尸检事项之事实，法院以未履行告知义务为由判决院方承担相应的责任；告知对象不适格占告知缺陷的7．14％，常见的是应当告知患者并征得患者同意的事项未告知患者或未征得患者的同意，如患者薛某，男，62岁，入院时符合某药物临床三期药理试验的入组条件，经医务人员告知入组相关权利义务等事项后，患者表示同意，但称文化水平低，在无书面委托下由其女儿代签医疗文书，之后，该患者以院方侵犯其知情权为由向法院提起诉讼，得到法院的支持；其他占告知缺陷的5．36％（表3）。
2．3医疗告知义务内容缺陷分析
对告知内容不全的127个因素进一步分析后发现，病情告知不细特别是并发症告知不细致24个（占18．89％），医疗措施风险告知不全81个（占63．71％），因临时变更手术方式增加诊疗费用8个（占6．30％），护理工作告知不确切者6个（占4．72％），其他内容告知缺陷8个（占6．30％）（表4）。
3讨论
随着患者维权意识的提高和法律法规的不断完善，医疗告知义务已经从行业习惯“升格”为医务人员的法定义务［2］。医方应当提高对依法履行告知义务重要性的认识，并充分认识到医疗风险不仅与诊治结果的不确定性、医患双方对医疗的认知不一、对治疗结果的期望不一有关，还与医疗告知义务履行情况密切相关。因此，加强对告知重要性的认识、提高告知技巧，成为医务人员防范医疗风险的必修课。
3．1强化法律法规培训提高自我保护意识
充分履行医疗告知义务是医疗行为合法性的基础。在《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《执业医师法》《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》等法律法规中均明确规定，医疗告知义务是医疗机构的法定义务，具有重要的“法律实施效力”，也是刑事、民事诉讼的“程序证据”，更是医疗事故鉴定的“重要依据”之一［3］。通过对医务人员开展相关法律法规知识的培训，进一步强化医务人员对依法履行医疗告知义务重要性的再认识，使医务人员认识到依法履行医疗告知义务不仅是医务人员的职责，更是医疗事故技术鉴定中的重要事项，也是法院审理医疗纠纷案件时判决医院是否担责的重要依据之一。
3．2强化知情同意认知依法履行告知义务
医疗机构《知情同意书》的广泛应用，足以说明医疗告知的重要性和必要性。医疗告知义务的具体内容也由医疗领域扩展到护理范畴，由简单说明拓展为详细告知，由手术延伸到微创操作等［4］。在法律法规层面更是对告知内容、告知对象、告知方式、履行告知义务应当注意的事项、不正确履行告知义务应承担的法律责任等作出明确具体的规定。要做到依法履行告知义务，首先必须正确选择告知对象，即向患者本人或患者近亲属、患者授权委托人进行告知；其次是告知内容全面详细，即法定告知的事项无一遗漏；再次是告知方式依法依规，即法律法规要求书面告知的均要进行书面告知。
3．3强化医患有效沟通确保医疗告知实效
从法律方面而言，医方单纯的医疗告知并不能免责，仅依赖签署《知情同意书》也并不能完全保障医疗活动的顺利进行。医患关系属于两个平等主体之间的民事关系［5］，由于医患双方所掌握医疗信息的“不对称性”，患方在做出有效、自愿的同意前，需要对医方所告知的信息进行充分理解和信任［4］。这需要医务人员依据患者的年龄性别、文化程度、身心状况和人格信仰等因素，及时全面地履行医疗告知义务，帮助患方充分理解具体的医疗措施、医疗目的、医疗风险和经济负担等内容，为患者做出自主判断和合理选择奠定基础。
3．4强化质量动态监控，确保告知制度落实
医疗机构在医疗质量管理过程中，要加强质量动态监控，完善并落实各类规章制度。特别是应当根据法律法规的相关规定，结合自身实际情况，制定并完善有关医疗告知同意的操作性流程［6］。并根据各专科特点，对《知情同意书》进行针对性修订完善，避免言词生硬过激和千篇一律倾向，更好地体现平等化、科学化和人性化，以及完整性、有效性和合法性［7］。同时，通过质量管控、绩效考评、医疗投诉和纠纷处理中的反馈等方式，确保医疗告知义务充分正确地履行，提高医务人员的告知意识和告知技巧，从而减少与告知有关的纠纷发生，防范医疗风险［8］。综上所述，医疗告知义务的重要性逐步凸显，已成为一项独立的义务。合法的医疗行为必须建立在患者充分知情并同意的基础上，医疗机构必须转变观念，增强法治思维，充分尊重患者的知情权，客观、准确、全面、依法履行医疗告知义务，切实帮助患方在充分知情的前提下正确行使选择权，依法维护医患双方的合法权益。
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［8］刘森林，孙伟民，俞玲丽．告知缺陷引发医疗纠纷的原因及防范措施［J］．现代医院管理，2012，10（1）：57－59.
作者:陈兵 吴娅利 刘国祥 单位:陆军军医大学 成都军区昆明总医院医务部
