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摘要：当前我国社会经济发展正在一个转型升级的关键时期，医疗体制改革也在不断地深化和完善当中，这些都对我们医疗保险体系带来很大的影响，也逐渐暴露出一些制度方面的问题。在这种情况下，为了确保医疗保障体系的正常运转，加快职工医疗保险制度改革已是必然，本文对当前职工医疗保险运行中存在的问题进行了分析，并提出了制度改革的相关建议措施。
城镇职工医疗保险是国家社会保障体系的重要组成，是城镇所有用人单位成员在患病或受到意外伤害情况下，为其治疗费用报销和服务帮助的一种社会保险制度，由城镇用人单位和成员共同缴纳。由于医疗保险在分摊职工疾病费用风险，缓解职工医疗费用负担和医疗服务帮助等方面有无可替代的作用，解除了劳动者治病就医的后顾之忧，所以医疗保险也被称为社会发展的稳定器和企业生产经营的助力机。职工医疗保险伴随着我国社会主义市场经济的发展不断地改革完善，各项政策措施也在适时地调整和优化。当前我国市场经济正处于转型发展的关键时期，医疗体制改革也在紧锣密鼓地进行当中，而与此同时，人口老龄化的问题日益突出，导致了医疗费用的过快增长，这些都给医疗保险带来了很大的压力。现行医疗保险制度中统筹层次低，资金筹措难，参保范围窄的问题逐渐暴露，这些问题也是现阶段城镇职工医疗保险制度改革的重点。
一、城镇职工医疗保险的概念、特点和作用
1.医疗保险的概念。医疗保险是国家立法强制实行的非盈利性的社会事业，是我国社会保障体系的重要组成，主要是在参保人员患病，或是遭受意外伤害需要入院治疗时，按照一定比例对治疗产生费用进行报销；医保个人相互同时为参保人员提供门诊治疗、检查购药等方面的费用偿付。因此，职工医疗保险是与百姓生活和切身利益密切相关的，是一项实实在在的惠民政策，为广大城镇职工群体在疾病治疗方面提供了重要的经济保障。
2.医疗保险的特点。职工医疗保险具有一般社会保险的强制性、福利性和互助性等基本特征，与其他社会保险相比，既有区别又有联系。医疗保险的侧重点在于保障参保人员的身体健康，而养老、工伤等保险则在于保障参保人员的基本生活，它们互为补充。职工医疗保险的特点：一是普遍性，覆盖了广大的城镇职工群体；二是复杂性，医疗保险牵扯到医疗机构、参保人、医保管理部门和用人单位等多方之间复杂的权利义务关系；三是应急性和经常性，医疗保险主要在于防范每个人都会经常遇到的突发性伤病问题。
3.医疗保险的作用。首先，医疗保险为参保人员的看病就医提供了保障，解除了劳动者的后顾之忧，使他们可以安心地投入工作当中，从而在保证参保人员身体健康的同时，促进劳动生产率的提高，也有助于用人单位稳定员工队伍和吸引人才；再者，医疗保险在很大程度上减轻了参保人员看病就医的经济负担，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，促进社会的和谐安定；职工医疗保险属于一种互助共济的社会制度，体现出了“一方有难，八方支援”的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步；政府通过对医疗保险费用的征收和偿付，实现了对收入的调节和再分配，有利于社会的公平性。
二、城镇职工医疗保险的发展现状
1.职工医疗保险发展成效。我国政府历来重视社会保障体系建设，并将其作为重要的民生工程来抓，城镇职工医疗保险作为社会保障体系的重要组成，也在不断发展完善，为防范和化解职工疾病风险发挥了重要作用。发展成效主要体现在以下方面：一是保险基金收入持续增长。据统计，2015年我国基本医保基金收入11193亿元，较2014年相比，基金收入增长15.6%，2015年统筹基金累计可支付月数为16.9个月，比2014年增加0.9个月，保险基金抗风险能力明显增强。二是参保人数持续增长。数据显示，2015年末参保人数达到2.8亿人，相比2005年的1.4亿参保人数，10年间增长了一倍，覆盖范围不断扩大。三是保障水平不断提高。2015年职工医保政策范围内住院费用医保基金支付比例达到81.9%。四是医疗服务的定点机构逐年增加。2015年定点医院比2014年增加9.5%，定点零售药店数量增长11.2%，职工群众就医问药更加方便，医保基金的利用率也随之提高。
2.面临的突出矛盾。现行医保制度在资金筹集和待遇确定等方面是基于20世纪90年代末城镇职工基本医疗保险制度改革之初的思路设计的。时过境迁，随着我国社会经济的发展和环境的变化，逐渐暴露出一些问题，其中最为突出的就是筹资水平的增长和单位、个人缴费负担的加重。具体体现在以下方面：一是单位和个人的缴费基数增长幅度均超过了同期GDP和在岗职工工资收入增长幅度，不利于医疗保险的可持续发展，增加了隐患和风险；二是医疗费用的持续过快增长，对医保基金的收支平衡带来了巨大压力，各地区不得不通过提高缴费基数和费率来缓解压力。在较高的费率和基数下，低收入群体避缴、断缴，或是由职工医保转入居民医保的现象越来越多，呈现出费率调高和断保、转保的恶性循环。三是人口老龄化问题对职工医保的影响不断加深。目前我国已进入老年型社会，60岁以上老人所占比重早已突破10%，2015年参加职工基本医保的在职人数与退休人数比例2.84∶1，连续四年下降，这一情况还在逐年加剧。退休人员不仅医保基金利用率高，而且不缴费，这无疑对医保待遇的提高和筹资机制带来了很大的挑战，加重了医保基金的负担。
三、当前城镇职工医疗保险制度改革中存在的问题
1.职工医疗保险参保率有待提高。近年来我国城镇职工基本医疗保险参保人数逐年上升，覆盖面不断扩大，覆盖率已达到70%以上，但相比于一些西方国家90%以上的参保率仍有很大的差距。城镇职工医疗保险具有强制性，保险法规定城镇所有用人单位包括企事业单位、社会团体等都应为成员参办基本医疗保险。然而在实际中，逃避缴纳保险的情况却较为普遍，主要集中在私营企业和一些个体经营者。他们往往为了节省经营成本而回避应有的责任，常以企业亏损、经营状况不好等为借口不为职工办理医保。部分下岗失业人员缺乏稳定收入来源，失业金也仅够维持基本生活，确实无力缴费。种种原因造成了职工医保覆盖率不高的现状。
2.缺乏强有力的监督机构。长期以来医保制度运行模式存在的弊端，导致职工医保在使用中过度消费和浪费的情况比较突出。近年来，政府对医院的财政投入有所减少，医院绝大部分收入只能依靠自己的医疗服务和药品收入来获得，有时还需要承担国家无偿医疗救助的任务，医院负担较重，这在一定程度上增加了医院的趋利性。这种情况下，有些职工医保定点医院只能将这部分负担转嫁到患者身上，诊治中常常多开药、多检查、开贵药，由此导致看病难、看病贵和过度治疗问题越发突出，这既加重了职工患者的经济负担，也激化了医患矛盾；有的医院甚至通过“挂床住院”这些恶劣手段来骗取医疗保险金。
3.医疗保险制度立法滞后。目前医疗保险在统筹管理，费用征缴和支付方面操作还不够规范，缺少完善的医疗保险法律法规作为支撑。医疗保险立法层次较低，很多都属于行业性法规，缺乏权威性和强制性，从长远看，难以适应医疗行业快速发展，这也是部分用人单位逃避责任，不予办理医疗保险的症结所在。
4.筹资渠道单一，部分企业费用收缴难。医疗保险基金主要来自于用人单位和个人筹集，两者按照一定的比例共同缴纳，这对于企业是一笔不小的费用支出。在当前经济发展转型升级的形势下，一些企业，特别是国有企业负担过重，面临着经济效益不好，经营困难的局面。企业资金运转常常是捉襟见肘，部分企业更是处于无力缴费、长期拖欠的窘境。这不仅影响医保基金的正常收缴，职工也无法正常使用医保进行治疗报销。
四、城镇职工医疗保险制度改革的建议措施
1.扩大医疗保险基金筹资渠道。目前我国医疗保险基金筹集渠道单一的弊病问题比较突出，这也是医保制度改革的重点环节。在当前企业负担较重的情况下，通过提高工资缴费比例来扩大资金量的办法已不可行，这对于一些经营窘迫的企业来说无疑是雪上加霜，对此可通过探索多渠道的资金筹集方式来扩大医保基金来源。一是针对应参保未参保的用人单位要采取强制性措施，对于私营企业要加大宣传和鼓励政策引导，提高他们对医保的正确认识，将参保视为稳定员工队伍，吸引优秀人才的措施，而不是成本负担，以此来提高他们参保的积极性，扩大参保覆盖率。二是针对一些经营不善、濒临破产、无力缴费的国有企业，可通过资产转让、破产清算的方式将所得资金填补这些企业的医保基金缺口。三是发行医保短期债券，充分利用社会闲散资金；还可仿照福彩、体彩模式，发行医保彩票来筹集资金。
2.进一步完善医保监控机制。目前我国针对定点医院和药房已设有专门的监督机构，但这还远远不够。在此基础上，还应建立独立的专业第三方监督机构，对医保手续和基金使用情况进行核查。同时还可设立举报信箱，对违规套取医保基金和过度治疗等问题进行检举投诉，充分发挥社会和媒体的监督作用，加强对医保基金的监管，控制医疗费用无序增长，使医保基金在“阳光下”运行。
3.加快完善医疗保险法律体系。我国目前的医疗保险制度具有很强的地域性特点，立法基本上以地方性的法规条例为主，缺乏一个全国性的医疗保险法，这对医保在更高层次的统筹和可持续发展是不利的。为了确保医疗保险的制度化、规范化、法制化运行，建立统一完善的医疗保险法需要尽快提上日程。
4.大力发展社区医疗卫生服务，提倡健康生活方式。医疗卫生部门应明确三级医疗机构的分工，提高对社区医疗卫生服务的重视，加大相关医疗资源投入，提高社区卫生服务质量，充分发挥社会医疗机构的医疗保健作用，真正将社区医疗卫生机构建设成为初级医疗服务阵地。社区居民日常生活中的一些小病小恙完全可以在社区门诊方便救治，从而节省医疗资源，避免小病大治，减少不必要的医疗保险费用支出。其次，还应提倡健康的生活方式，老年人做好日常的保健，减少疾病的发生。
五、结语
职工医疗保险是关系民生的大事，关系到社会的稳定。针对当前医疗保险改革中存在的问题，我们必须要结合实际，积极探索，不断完善城镇职工医疗保险制度，才能使医疗保险适应当前经济转型和人口老龄化带来的压力，实现可持续发展。
参考文献：
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作者:刘婷 单位:昌黎县职工医疗保险基金管理中心