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【摘要】
农村医患关系具有现代社会医患关系的一般性特征，但由于中国农村“半乡土”的社会性质，以及当前农村医疗卫生政策仍然有别于城市医疗卫生政策，中国农村医患关系有其自身特征。以具体的医疗纠纷为个案，采用和借鉴“过程－事件分析”方法，在关注、描述和分析事件过程的基础上，分析利益相关者的行为策略，探讨农村医患关系的现状。
【关键词】
农村医患关系；博弈；行动策略
1研究背景和研究方法
“医患关系”是因健康需求而形成、以医方和患方为主人群构成的一种特定社会关系，医患关系不仅是医患两方的互动，而且是各种社会关系在医疗领域中的反映［1］，其内容涉及医疗、道德、文化、经济、法律等关系［2］。中国农村医患关系具有现代社会医患关系的一般性特征，如医患间的角色问题、信任问题、合谋问题等，一方面，中国农村的“半乡土”社会性质决定了中国农村医患关系有自己的特征，理解中国农村医患关系必须结合中国农村半现代、半乡土的社会环境［3］；而另一方面，尽管城乡统筹的社会保障体系已被提上政策议程，但当前农村医疗卫生政策仍具有自身特点，农村医疗卫生服务机构和农村患者在政策规制下也有各自的行为方式，农村医患关系也因此有别于城市医患关系。当前对医患关系的研究一方面侧重于对现代医患关系的剖析，对农村医患关系关注较少，另一方面趋向于静态，如分析影响医患关系的因素、确定医患关系紧张的事实等，缺少动态研究。在对中国农村社会的研究中，孙立平［4］主张通过对具体事件过程的分析，追逐“过程”与“事件”中所体现出来的微妙之处，从而揭示当前中国农村社会的真实面貌。本文采用“过程－事件分析”方法，通过访谈和实地观察，以某镇的一起医疗纠纷事件来展示利益相关者的行为取向和行为策略，探析中国农村医患关系的状态。
2事件过程
本案例医疗纠纷起因于免费疫苗接种。一名儿童在某镇卫生院注射接种了免疫疫苗，7天后出现肺炎症状，前往该卫生院就诊时医生建议转诊去上级医院，但儿童父母坚持留下治疗，2天后儿童死亡。儿童父母认为是疫苗引起发病并导致死亡，要求赔偿，卫生院认为疫苗不存在质量问题，一切均按规定注射，并曾建议转诊，是家长的固执导致了儿童死亡，因此拒绝赔偿要求。死者家属将尸体放在卫生院，召集了30名左右亲戚熟人堵在卫生院干扰医务人员进出，并带入火纸和纸人焚烧，引起围观，使卫生院无法正常运营。卫生院院长和死者家属谈判，提出走法律途径，根据《S省预防接种异常反应补偿办法》规定，无论免费还是自费疫苗，出现异常反应和人身损害经调查确认后可获得补偿。死者家属拒绝，声称调查者是“医生间的同伙”，若卫生院不负责，则找政府上访主持公道。经过对峙，卫生院联络派出所维持秩序，并联系医疗分管镇长协商解决办法，死者家属也找到综合治理办讨要说法，最终政府代表人员到场后召集死者家属和卫生院谈判协商，协商结果以卫生院支付一定数额的赔偿金而告终。博弈论认为，局中人、策略和收益是构成博弈的基本要素，每一个局中人作出一个策略选择，所有局中人策略选择的组合则决定了每个局中人的收益或结果。从广义上看，社会由不同的群体构成，不同的群体组合体形成不同的结构，群体间的相互作用本身就是一个博弈的过程；从狭义上讲，行动参与方在相互作用的过程中所采取的行动策略即是博弈［5］。因此，在博弈的过程中，局中人会受时间、空间及对方行为的影响，并在此基础上作出自己的行为反应，这种行为反应可以称为“行动策略”。农村患者是农村医疗卫生服务的对象，一方面会在政策规制下在自身能力和偏好范围内尽量利用政策获得福利；另一方面，作为一个“理性人”，为了获得医疗卫生福利最大化，其可能会利用政策的一些欠缺以及风俗习惯、社会舆论等非正式规制等违规实现自身利益。乡镇卫生院作为公立医院，承担着公益性医疗卫生服务的职责，要在维护医疗服务的公平性、提高医疗服务的宏观和微观效率、承担政策性职能等方面体现公益性，其本质目标是社会福利的最大化，而不是把投入与产出作为首要目标，但在实际运营过程中，其作为一个“经济人”，他们又有自身的利益偏好和行为取向，并因此策略性地游走在国家和政策目标群体之间。政府作为公权力代表，在医患双方博弈中会作为第三方主体出场，从而维持社会秩序。一方面，作为公共利益的主要承载者，政府部门承担着处理公共事务、进行社会管理的责任；另一方面，政府部门及其人员拥有自身的利益取向、价值理念和权力基础，同样存在自身利益需求。因此，此次医疗纠纷实际上就是一次利益相关者博弈的过程，即利益相关者的当地卫生院、死者家属以及当地政府分别出于自身的利益取向，根据自身所具有的资源，作出自身的行为策略选择，并获得了相应的结果。
3利益相关者的行动策略分析
3．1患方
在患方赔偿遭拒后，死者家属在卫生院“医闹”，并拒绝“走法律程序尸检”，在博弈陷入僵持时，要求政府出面给说法。在整个过程中，无论具体采取何种行为，死者家属的行为策略始终是确定为“受害者”的角色，强调利用弱者身份，如当卫生院提出进行尸检时，死者家属尽管可能存在心虚，因为其不懂医疗知识，并不确定是否真是疫苗导致的死亡，但这种“不懂”转而成为其表现弱势的方式。这种以弱者身份出现的博弈主体被称为“作为武器的弱者”，即弱者本身成为一种武器，由于弱者在传统认识中是被欺侮和损害的对象，是社会与政府应该保护的对象，保护弱者体现社会关怀和人道精神，从而使其能够从“弱者身份”上获得强大的社会力量、道德潜力、正义表象及政策性庇护［6］。在此次医疗纠纷中，死者是儿童则更加剧了死者家属形象的悲惨，并因为在医疗卫生服务中医生相对于患者占有绝对的知识和信息优势，更加对比出死者家属的弱势地位，死者家属在博弈中充分利用了这种弱者身份。
3．2医院
面对死者家属的“医闹”，卫生院倾向于求助于公权力：主张走法律程序，通过尸检来调查事故原因；于是求助政府，请求派出所保障其安全和向政府部门申请解决方案。这本是一种受制于社会结构的行为，然而在访谈中，卫生院之所以选择这种行为方式则充分显现出其主观建构性：“我们主张进行尸检，一是因为对疫苗有信心，查出来不是我们的问题，他们（患者）没话说；二是觉得，他们不敢、也不愿尸检，这事闹一闹就算了”。英国社会学家吉登斯结构化理论认为，结构并非是人行动的外在物，而是人们行动时可以利用的“规则”和“资源”，规则是行为的规范，可以为行动者提供相关的方法论与技术，被行动者策略地利用；而行动者利用资源就等于是拥有了权力，可以动用权力改变他人的行为，从而行动者具有了改变社会结构的能力［7］。可以说，规则是行动者知识能力的一部分，尽管同样受到结构性约束，但相对于患者，卫生院不但懂得规则、而且懂得如何利用规则和资源来为自己的行动服务。
3．3政府
在此次医疗纠纷中，无论是出于对公共利益、地方政绩、还是政府主管人员个人工作绩效的考虑，尽快平息事件，将纠纷尽量化解在基层，防止其扩大化并引起上级注意都是当地基层政府的首要目标。在这种目标取向下，政府代表人员采取了自身的谈判策略：首先站在同情、理解、支持死者家属的立场上，对其进行安慰；其次又强调了政府权威，要家属相信政府处理问题的能力，并说明冲突的危害性和无效性；最后又强调政府的难处，将事件上升到对政府和地方的不良影响。在对待卫生院方面，首先在死者家属面前对其进行批评；其次又向死者家属解释其为难之处，请求谅解；最后要求卫生院对死者家属赔偿，但赔偿数额比死者家属要求的数额极大减少。这种谈判策略显示出基层政府对待死者家属和卫生院的态度上的极大不同：对于死者家属，基层政府必须维护其“为民做主的父母官”形象，强弱并用；对待卫生院，则既要有上级对下级的威严，又要有上级对下级的体恤。可以说，当地基层政府的处理方式，是在“维稳”和“减少上访”的大目标下，协调医患双方在各自妥协的基础上解决纠纷，对三方利益进行平衡。
4农村医患关系博弈的特征
4．1农民行为的激烈性
由于农村法制、治安等方面的软环境与城市相比存在较大的差距，解决医患纠纷的渠道更为不畅，处于信息弱势的农民可能更倾向于通过非正常渠道解决医患纠纷，采取一些极端行为给农村基层医生更大的压力［8］。在此次医疗纠纷中，死者家属采取了如将尸体放在医院、摆放纸人、烧火纸等带有传统丧礼习俗、迷信色彩的医闹方式，给医生带来巨大的心理压力和伦理压力，因此，在半乡土社会中，即使是“医闹”这种极端行为也仍然要受制于传统、习惯、风俗等结构性因素。并且，由于农村“熟人－半熟人社会”的特点，关系网络成为一个很重要的动员机制，死者家属得到较多亲戚乡亲的支持，使得家庭事务上升为集体事件。
4．2卫生院行为的规避性
一方面，医学知识具有较高的专业性和技术性，信息不对称使得医疗卫生机构相对于患者在权衡利弊时具有天然的信息优势地位；另一方面，农村的制度环境与城市相比较为不健全，患者对相关政策规制的知晓度和信任度比较差，从而使得卫生院可以利用医学和政策两方面的信息优势来规避和应对医疗纠纷。在此次医疗纠纷中，卫生院尽管提出通过法律程序明确事故责任，但这种行为策略并非完全因为其具有较强法律意识，而是如前文访谈所显示，是在认定死者家属不懂法律、不敢进行尸检的前提下用法律震慑死者家属，使死者家属意识到法律程序的复杂性、严格性，因而在拒绝法律程序的同时出于“心虚”而放弃赔偿要求。隐藏在这种拖延事情和平息纠纷行为策略背后的并非是对法律“公平”“平等”理念的深刻理解，而是试图利用自身的信息、知识优势并借助于公权力来压制个体行为。
4．3政府行为的变通性
只要存在利益博弈，就存在博弈解决机制来缓解博弈所导致的震荡。为了维持社会秩序，进行社会管理，国家会以第三者的身份介入到博弈过程中，法律诉讼由此成为解决博弈的主要公力救济方式。但由于诉讼带来较高的经济成本、时间成本、人情成本，在中国农村，农民喜欢找政府反映问题，而不愿去法院诉讼，利益纠纷的解决以政府信访为主，不以司法为主，这已被公认为是中国农村的一种现实状况。当地基层政府在处理医疗纠纷的过程中，对于“尸检”和“法律程序”并没有过多提及，而是尽量去实现调解的成功，通过“变通”让事情当即解决。“变通”是中国市场转型过程中的独特机制，是一种介于正式与非正式运作方式之间的准正式运作方式，当按照一般的正式程序无法有效处理件事时，只好灵活处理，进行“变通”，变通作为一种非正式但却行之有效的治理技术，是科层制在实践中的创生［9］。
5结语
本案例的医疗纠纷通过当地政府出面调解，以卫生院对死者家属进行赔偿而结束。首先，卫生院同意赔偿并非是因为承认过错，而是无法抗衡当地政府的维稳压力和死者家属激烈的医闹，是在先前行为策略无效后做出的又一次行为策略；其次，纠纷解决的关键在于当地政府出面“开口子”，所谓“开口子”即通过满足死者家属的经济要求来维持稳定，“开口子”是强者的“弱武器”，是对权力关系网络的权宜性修复，很容易被再次破坏而失去稳定［10］，这也对应了医疗纠纷一再平息和一再发生的客观事实；再次，由于当地政府“开口子”，死者家属获得了经济赔偿，尽管赔偿数额未达到预期，但仍然属于“胜利方”，“开口子”可以尽快平息纠纷，但同时也会激发出参与者乃至旁观者的机会主义心理，使其更加相信“不闹不解决，小闹小解决，大闹大解决”［11］，使得许多不明确医疗责任、专注于逐利的专业“医闹”由此而生。医疗纠纷是医患关系紧张的极端状态，纵观死者家属、卫生院、当地基层政府3方在纠纷中的行为策略及博弈结果，可以透视出农村医患关系的严峻性和特殊性。然而，如果只是根据利益需求、利用社会资本、在既定条件下追求自身利益最大化，那么聚力于医疗纠纷的解决不过是舍本逐末，若想改善农村医患关系，各方主体应当将关注点由“如何解决纠纷”转向“如何避免纠纷”，并最终实现农村医疗卫生服务质量的提高，这也是从根源上最符合3方利益最大化的必由之路。
作者：李洁 单位：中国社会科学院社会学研究所
参考文献
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