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〔摘要〕
首先对明代民间医疗的功德观念作了简单介绍;其次对医者虽治而无功作了介绍并分析了原因;最后讨论了基于明代诊疗效果的医患关系特点对现实社会医患关系的启示:行业有门槛，通识应无界;责任已扩大，功绩要厘清;权利在提升，行使须依法;规则很重要，事后也监督。
〔关键词〕
明代;诊疗效果;医患关系;现实启示
明代医家人才辈出，其医学著作又多能刊行于世，其中所记录的涉及医患言行的大量医案，为我们研究当时医患关系的状况提供了可能。
1民间医疗，功德观念
一项有效的医治，是医者有功于患者，又是医者自身的积德行为。这是明代民间医疗活动体现出来的一个基本观念。
1．1生死治否，预先断言
古代医者以独立身份面对患者，因而治疗预期便是他们从一开始就必须高度重视的问题。患者病情一旦被判断将“治而无功”，医者便会“辞而不治”。在明代医家医案中，这一点常常显现出来。①名医们发展了高超的预断生死的能力，他们甚至能准确地断定患者死亡时的昼夜季节。譬如，一个虚阳越于外而死期迫近的患者，薛立斋根据其“脉洪大”而断言其必“殒于昼”［1］12;他还断言冬天里肾水枯竭的太卿魏某“来春必不能起”［1］251;王敏断定面色“赪而青”的佐酒女子“不可以夏”［2］312;李中梓预决夏得秋脉的尚宝卿须某“殁于秋”［3］251，新秋见石脉(冬令之脉)的吴门太史姚某“殁于冬”［3］234。②预断正确与否成为衡量医者医术的一个重要标尺。对于一个诸医“尽愕束手”而“家问死期”的患者，项彦章以“何得死为”反驳，并以白虎汤治愈之［2］78。孙一奎因治愈令诸医束手无措的张某夫人，而被苕人惊叹为“药王再世”［4］741。明代大臣杨士奇在为同代名医写传时就以“(其)谓不可愈，即无人能愈者”［5］408、“(其)曰不治，虽屡更他医卒不治”［5］426来称赞蒋用文与何彦澄的高超医术。
1．2治而有功，追谢在后
熟人社会的一个重要特点就是人与人之间关系具有绵延性，彼此的交往不是一次性而是不断延续的。在明代医疗活动中，患者在疾病治愈后才酬谢医者。这正是熟人社会这一特点在医疗领域的具体展现。患者如何酬谢有功的医者受到周围熟人的舆论约束，甚至还会影响到本人或家人下次求医的难易。明代名臣王直这样赞美曾輅的高尚医德，“(患者被治愈后)其不能报者，再有求，应之如初不少吝”［5］438。这或许折射出了现实情况的另一面。先功后谢有多种方式:①患者按习惯或常规致谢。朱丹溪三传弟子张惟弟治愈患者朱某，他“使家童数人负米以报”［5］673，张惟弟以友义而却之。赵献可用补中益气汤(加姜活、防风)治愈一位宦游京师的友人，友人次日“乘马来谢”［6］130。孙一奎以营卫返魂汤(加金银花)治愈一患肠痈的染匠之妇，其妇同匠登门拜谢［4］774。②医者按地方实际情况定价。刘纯十分推崇朱丹溪的医家十要，并“置之座隅，朝夕一览”，其中就有一条，“照彼中乡原立价”［7］468。③医患预先约定酬报。孙一奎与专科医者陈某合作治疗患颓疝的太史徐某，徐某与陈医就治愈后的酬谢“已有成议”［4］835。④患者厚赠或许诺重报。杨继洲用针灸疗法治愈瘫痪患者夏某，夏厚赠杨，杨受之［8］431－432。一个阳事痿弱而无嗣的患者刘某向龚廷贤许诺，“倘生子，愿当重报。”［9］348⑤患者置宴谢医。这一般发生于医者登门施治的情形，这是熟人社会里医患间的人情延伸。如，自以为已被后医治愈的患者，为设宴致谢，吩咐仆人购买肴馐时故意绕经预断其不治的前医张至和家门［2］237－238。杨继洲治愈宋宪副长子的痞疾，医患“欢洽数日”［8］430。病愈后的吴某为款待孙一奎，“命庖人治酒，……为欢竟日”［4］835。患者的医疗费用包括药金与酬金两部分。酬金是在疾病治愈后患者对医者治功的答谢，而药金是患者在用药之前就需要支付的。家事窭乏的叶某内人患疫，众邻以为其必死而助其殡殓之需，而孙一奎为患者诊毕认为可起死还生，因而向众邻提议，“以助殡者助其市人参”，诸邻忻然应允，患者被治愈。［4］791邻人帮助购买人参的是药金，而孙一奎不求报的是酬金。万历进士黄汝亨在为徐世嶅立传时称，“(其)所全活人不可胜计，然未尝责报，遇贫儿病，竟予之药”［5］586。从行文前后的递进关系上看，徐世嶅在治愈患者之后不强求报酬，但患者的药金是需要自己承担的;遇到患病贫儿，徐世嶅不仅不要酬金，还免费送药。面对被家人认定必死而弃治的七旬老妇，陈实功为讨治而提议说，“医后药金分毫不取，直待患者果愈，随其酬补如何?”［10］30在这里，“酬”的就是治愈患者的功劳，即酬金;“补”的则是药金。
1．3全生积德，冀泽后世
从明代一些名医或文人的论述中可以看到，他们把医者行医看作是一种行善积德的行为。寇平在《全幼心鉴》中记载了临江医者张彦明，医德高尚，“未尝以钱为较”，而“后日子孙荣贵”［11］4;黄汝亨引用民间说法，“活千人者子孙必侯”，以说明徐世嶅之“二子蔚起文学，飘飘乎有凌云之气”［5］587;正统进士郑文康对于名医葛哲一家三人被授医官，感慨道，“前人积德之厚可征矣”［5］440;江西黄佥事有感于曾輅的医术医德而称道说，“是必有后”［5］438!无论是从现代科学，还是从历史唯物主义看来，在这些说法中前后现象之间当然都不存在真实的因果关系。但对于古人的这一观念，或许我们可以将其理解为一种生活中的诗意，是古人对生命怀着的一种朴素的敬畏意识。
2善良动机，败亦无过
在失败医案中，通常是患者主动更医或医者技穷告退。龚廷贤以人参汤治愈一老妪，在此之前，她服用发散药剂而昏沉欲绝，“诸医潜退”［9］85;与孙一奎先后为患者吴某治病的沈医，调理一个半月，“以无功而行”［4］768－769。医者在主观上都是以治愈患者为追求，只是因力所不逮而告败，所以，医者虽治而无功，但亦无过。这其中有着当时深刻的现实原因。
2．1高低有别，内外难分
明代没有医生执业的准入制度，一个人能否以医为业，以及其影响范围的大小，完全取决于他行医的实际效果。如因自身患病而“博习方书”的江瓘，“治身之余，推及朋旧”［2］序;师从祖辈习医的女医谈允贤，“相知女流眷属不屑以男治者，络绎而来，往往获奇效”［12］序。医者初试身手，辄有奇效，获得熟人圈认可，是他们跨入医学门槛实质性的第一步。社会中还活跃着仅凭个别验方的普通行医者，如薛立斋以金银藤治愈患发背的园丁，该园丁遂弃园业，用此药为人治疮而足以养家［1］217。正如著名学者金克木所说，“情况变化，无‘文’的文化总是或暗或明占上风，……”［13］44在传统时代，有“文”的医学文化也是扎根于老百姓的无“文”的生活世界中。李时珍在由京师返乡途中，从车夫用旋花煎汤饮中印证旋花益气续筋的功效［14］561;江应宿以金疮药敷患者头破处血流仍不止，幸好一路过道人用稻秆末止之，不到半月伤口愈合。［2］530武之望从老家百姓学到以橘皮治吞酸的方法，后来以之治愈同僚妇［15］463。明代医患关系具有相对的开放性，医者为患者的诊治常常是在同行检视下进行的。汪石山为一患者诊脉并提出自己判断后，却遭到先医厉声斥责:“吾治将痊，谁将敢夺吾功乎?”［2］347吕沧洲警告一僧医若用“刺脐出脓”的治法会害了患儿，僧怒而出［2］425。吴茭山受邀治一病妇，初登门见医满座而感到跼蹜［2］486。薛立斋治一肿疡病妇，“诸医抱药囊环立，咸愕吐舌，不敢出一语”［1］233。
2．2任医任将，安危所关
张介宾认为，病贵能延真医，任医如任将［16］78－79。主帅因选将不当而为战争失利承担责任，而在医者非故意伤害的情况下，患者要为所择之医的能力负责。患者光禄因跌倒而肋痛，先服行血散血活血之剂二百余帖而痛不少减，后服孙一奎去痰火剂三帖而愈;光禄为之前的择医而感慨说，“吾殆撞壁矣!”［4］741被吴有性诊断为阳极体厥的患者施某，因病者及亲属惑于他医皆言阴证，且卜得从阴则吉，故弃大承气汤而进附子汤;病者临死前叹曰，“吾已矣，药之所误也。”［17］45－46这是一种自叹，而非愤怒责医。大中丞许某因听信女医之言，让患胎漏的夫人进服香桂散而血暴不止而卒，许某为自己轻信粗工而“叹恨无已”［15］161。
2．3医患同壕，携手闯险
医患彼此信任，把疾患视作共同面对的难题，这是在明代医案中医患表现出来的一种令人感动的气度。①危难中的患者仍不失对医者的理解与感激。患者顾某虽深知自己病笃无救，却仍从医者角度思考，“立斋岂能留我”［1］275。一患者大病治愈后因不遵医嘱而亡，其父母在极度痛苦之余仍不忘感谢孙一奎让儿子多活六年之恩。［4］750－751徐某久病小愈，吴桥吩咐不可轻易自服药饵，但徐某自恃知医而私进下药，最终被吴桥断为脉绝，他虽绝望哭泣，但仍不忘谢医说，“即不治，九地犹当德公!”［5］572②医者以动机为本，在医疗规则与结果上时有大胆突破。明代医家提出的医疗方案一般也需要征得患者同意，但为了患者的生命健康，在不能得到及时允许的情况下，他们有时也会采取果断措施。薛立斋对畏针患者施某“密针之”［1］197;面对不清楚患儿病情而仍索要前药败毒散的家长，他竟“佯诺之”，却给予五味异功散加柴胡、升麻［1］649。患者恢复健康是医者应追求的正常分寸的医疗结果，但明代医者有时实现的比这还多。薛立斋曾阻人纳妾，他为月经淋沥的钱某妻子开出加味归脾、逍遥二药四剂，并将其送回家，特意告诉其姑:患者病可愈当受胎，钱某不必纳妾［1］45。孙一奎曾助人娶妻，他受程某之托为被悭毒鸨母弃治的艺妓李某诊断而知可治，他竟帮助程某“乘其病而盟之”，以较低价格从鸨母买下李妓并娶之［4］747。这是需要以医患间充分信任为前提的，在医患互有戒心、彼此防备的氛围底下，这些事情都是不可能的。
3特殊:医职除授，赏功罚败
在明代，医者为权贵提供医疗服务，若成功便会带来更丰厚的回报，如御医吴杰为明武宗每治愈一疾，就升官一级，最后当上了太医院使［5］550;但是这其中又更具风险性，因为权贵者往往会“以生死之权责成之”［18］序。晋王府诸医差点因晋王病死而被明太祖治以死罪，幸得御医戴思恭说明晋王疾病实情而免［5］371。御医盛启东给自以为怀有身孕的东宫太子妃张氏开了破血之剂，却被关押起来，其生死取决于张氏服药的结果(若张氏真有身孕，破血之剂必害皇孙，盛启东便死罪难逃);之后明成祖赏赐他时也很实在地说，“非谢医，乃压惊也”［2］195。最典型的案例发生在御医许绅身上，明世宗被宫婢杨金英等绞缢几乎丧命，许绅临危受命而救活了皇帝，但是他自己却在受重赏之后不久罹患重病而亡，生前他深知此病是在冒着“若不效必杀身”之险抢救皇帝中受惊悸所致，“非药石所能疗”［5］541。
4现实启示:医患关系的几个进与退
4．1行业有门槛，通识应无界
与明代“行内外界限模糊，但高低手乃至医患间拥有专业上的相同沟通话语”相比，这是现代医患关系的第一个进与退。现在，一个人想成为医生，必须在接受多年医学专业教育基础上，跨过一道双层门槛，即专业能力门槛(资格考试)与责任能力门槛(执业注册)。生命健康是每个人的核心利益，公共权力介入并为医疗行业设置一道法定门槛，这是现代社会进步的必然表现。但这道门槛并不是医学通识普及的樊篱。如果说传统医学的方法论———整体观是衍生于农业时代人们对人与自然关系的把握［19］，它与老百姓日常生活中的经验与传统紧密联系，那么“自然科学的医学则是运用纯粹理论科学的认识而产生的”［20］，如果没有特意的教育，它愈发展，便愈远离人们的日常生活，人们就会对它愈感陌生。系统的医学通识教育是人们提高健康素养的一个重要维度，同时也是打通医患之间一般性的专业沟通的基础性条件。
4．2责任已扩大，功绩要厘清
与明代“从动机界定责任，从治效衡量功德”相比，这是现代医患关系的第二个进与退。在大量的明代医案与医家议论中，民间的一项医治无效后，医者一般会受到或多或少的声誉损失，但基本没有提到医者承担实质性责任(如赔偿)的情况，少有的一次是《本草纲目》中记录的一不良游僧用药物迷毒民众害死多人而被处以极刑的事情［14］502。在明代民间医疗中，除非故意害人，医者一般不会被追究责任。今天，医事责任的范围已经扩大，除主观上故意伤害之外，还有因主观上“过失造成患者人身损害”(《医疗事故处理条例》第二条)，以及诊疗活动在客观上不符合“当时的医疗水平”(《侵权责任法》第五十七条)。可以说，现在的医疗技术人员受到更加严格的法律约束。在明代医案中，患者的医疗费用没有具体的、明确的的支付标准，但药金与为治功而付出的酬金在原则上却是清楚分开的。那时，患者“任医如任将”，医者“用药如用兵”。现在，医疗技术人员所提供技术服务的价值应得到更高的定位。目前正全面推开的县级公立医院综合改革就把“破除以药补医”作为一项主要目标。另外，今天“功”的内涵应由过去仅限于“疾病治愈”，扩展至“缓解痛苦”，乃至“临终关怀”。
4．3权利在提升，行使须依法
相较于明代，现在医患权利都得到广泛提升;但是，虽然医者不再受威权役使，却时常要面对试图谋取“特权”的个别患者。这是现代医患关系中第三个且具有双重性的进与退。明代权贵者“役医如吏，藐医如工”［18］序的情况不是只有官医或御医才会面对，一般医者也会遇到，因为官家一有需要，就可能会“行牌取之”并“威颜分付”［1］65。医治一旦无效，帝王或权贵便可能会根据患者对他的重要程度而不按医学规律来惩罚医者，而现代的个别患者会因对医疗结果不满而肆意地辱医、伤医甚至杀医，患者权利提升了，但行使必须依法进行。否则，患者一遇到医疗纠纷就想由自己来当裁决者与执行者，那医疗领域不就变成丛林世界了吗?要防止这种事情频繁出现，一方面要依法严惩暴力行为者，另一方面要保持公平公正解决纠纷的合法渠道畅通。
4．4规则很重要，事后也监督
现代较为完备的医疗规则是明代无法相比的，但熟人社会中医患行为的较高能见度却是现代医疗活动(公共活动的一部分)所缺少的。这是现代医患关系的第四个进与退。在明代，一个人只要周围人认可，他就可以行医;一个医者为人治病，有时挑剔的诸医却环立周围;医者有时未经患者知情同意也敢采取治疗措施;有医者甚至帮助患者追求医疗之外的合乎情理的目标等。在这些过程中并没有明确的成文规则，但医疗活动却运作平稳，其主要原因是医患都潜移默化地遵循着熟人生活圈中长期积淀形成的习惯与分寸。人们行为能见度的高低取决于两个因素，即“知道者人数”与“知道者与行为者在未来生活中有无反复的交集”。现代医疗活动中患者行为因为缺乏后一因素而导致能见度偏低(医者因有专门管理机构而弥补了这一问题)。因此，现代医患关系在完善事中规则的基础上，如何借鉴熟人社会的优点，加强事后监督，是一个重要的努力方向。例如，能否从不遵守医患权利义务关系的角度，将暴力伤医者的污点行为记入其个人信用档案，降低其信用级别。
作者：张俊义 单位：首都医科大学燕京医学院
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