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【摘要】
目的深入了解困难医患关系情境下护士内心真实体验。方法运用以“巴林特小组”讨论的质性研究方法，深入讨论12名护理人员的困难医患关系情境案例，对获得的资料分析、整理，归纳主题。结果护理人员在困难医患关系情境下呈现多种自动化情绪及行为反应及在讨论后获得矫正性体验。结论通过小组讨论，护士识别了其自动化情绪反应和自动化行为反应并获得矫正性体验，大部分护士已将该体验运用到医患沟通的过程中，收到良好的效果。同时研究结果也可以为以后的医患关系管理提供借鉴和启示。
【关键词】
困难医患关系情境；自动化情绪反应；自动化行为反应；矫正性体验
医患关系是指“医护”与“患者及家属”之间的关系，由技术性关系和非技术性关系两大部分组成。非技术性关系是指求医过程中医护人员与患者的社会、心理等方面的关系，在医疗过程中对医疗效果有着无形的作用。本研究以“巴林特小组”[1]的形式采用质性研究方法，探究困难医患关系情境下护士内心真实体验，增强护士的自我觉察能力，识别困难情境下其自动情绪反应、自动行为反应模式，并在讨论中获得矫正性体验。帮助护士主动运用护士角色开展医患沟通，促使医患关系向良性发展。
1对象与方法
1.1对象：
采用自愿报名原则，长春市某三甲医院护理人员12名，均为女性，年龄24~45岁，平均（29±6.5）岁；文化程度：大专5例，本科7例；工龄10年以内9例，11~21年3例。语言表达能力良好，自愿描述医患关系中的困难情景，能充分表达自己的内心真实感受并同意接受访谈，愿意参与小组讨论。
1.2方法：
本研究以质性研究中现象学方法为指导，以“巴林特小组”形式讨论困难医患关系案例进行资料收集，共开展活动12次。
1.2.1伦理问题：
成立小组前向每名护士介绍研究目的和意义。使用统一指导语。签署知情同意书，并承诺所有讨论内容均受保密协议保护。用编码代替姓名，确保研究结果的信度与效度。
1.2.2研究工具：
收集资料的方法为“巴林特小组”讨论法。小组讨论提纲是:该案例激起大家怎样的感受、你认为案例中的患者是一个怎样的人、你认为案例中的护士是任何看待他的患者的和患者如何期待他的护士的、在这个情境下护士为什么会采取这样的行为、护士采取这种行为想达到什么目的、患者身上存在哪些特点被护士忽略了等。
1.2.3资料收集：
以现象学方法为指导，每次小组活动邀请一名护理人员分享其在医患关系中的困难情境，小组其他成员自由讨论案例给自己带来的感受和想法[1]。每次小组活动均选择私密不被打扰的房间进行，并为讨论做好环境和用物准备，以及录音设备等。在讨论过程中，注意观察并记录全体护士和案例汇报者的神态、动作等非言语表情，关注全体护士和案例汇报者真实心理感受和自动化反应模式。研究者不得暗示和引导小组讨论内容，保证小组讨论内容围绕在与案例相关的情绪体验和内在感受上，并促使其思考医患关系中护理人员作为主导者的作用和意义。
1.2.4资料的整理与分析
借助QSRNvivo8.0中文版对资料进行分析、编码，将编码后的观点汇集，升华出主题概念，并在第2次小组活动时重新求证。在资料分析的过程中采用了合众法，包括资料合众法、研究人员合众法、分析资料合众法，以提高分析资料的合理性、逻辑性。
2结果
2.1自动化情绪反应
2.1.1尊重与支持：
在参与小组讨论的12名护士中，都表示对于某一类患者群的尊重。“愿意和有知识的患者交流。”“我喜欢善解人意的患者，他（她）让我感觉很舒服。”“我愿意和老年女性交流，感觉很亲切。”“面对年轻的男性我有种弟弟的感觉，想帮助他。”
2.1.2同情与关心：
女性的特有的细腻和同情心在12名护士与患者互动的过程中均能够体现出来。“当危重的患者临终时，我替他难过”“护理过一个6岁患白血病的小姑娘，她的坚强让我忍不住落泪。”“有1例40岁急性心肌梗死的男患者没有救过来，我伤心了好几天。”
2.1.3厌烦与无助：
某些患者的言行会给护士带来负性感受，引发出护士的负性情绪。“我不喜欢磨叽的患者，一件事得说很多遍。”“当患者用不信任的眼光看着我的时候，我很反感。”“曾经有患者常会开一些玩笑，感觉很过分，觉得很气愤。”“总觉得有一些患者是在无理取闹，一点儿小事也会投诉，非常讨厌。”“有的患者还好，家属的事儿特别多，除了应付患者治疗的压力，还得应付家属的无理要求。”
2.2自动化行为反应
2.2.1主动关注患者：
在讨论的案例中多数护士能够积极主动地关注患者，观察患者存在的生理、心理问题，并及时给予相应的护理措施。“在多数的情况下我会主动关心我负责的患者，看看他们有什么需要我协助的。”“我会经常观察患者的内心活动，发现问题及时处理。”“查房的时候会多问几句，尤其是老年人。”“患者情绪低落的时候，我会主动多沟通，陪伴他。”
2.2.2只有在需要实施护理行为时才与患者接触：
对于能够引起护士负性情绪感受的患者，部分护士会采取只有在需要实施护理行为的时候才与患者接触，并且接触的程度也不深。“对于‘磨叽’的患者，我会尽量少和他接触，一般做完护理工作就少说话。”“对于不信任的患者，我会谨慎地做好护理工作，很少和他进行护理工作之外的沟通。”“对于烦人的患者，除了三查七对之外，一点儿其他的话都不想说。”
2.2.3回避接触：
另外一些困难情境下的护士会采取回避行为。“面对有过小冲突的患者，我会请其他同事帮忙处置。”“无理取闹的患者我会尽量回避，或者找其他老师陪同，不愿意单独和他沟通。”
2.3矫正性体验：
通过小组讨论，护士们看到对于同一个困难情境下的医患关系里每个人的感受具有很大的差异性。
2.3.1重新审视患者的行为：
“原来患者的行为可能有其他的原因，不见得就是冲着我来的。”“可能患者希望通过‘磨叽’来得到我们的关注。”“患者的不信任感有一部分是有道理的。”
2.3.2重新审视自己的行为：
“我一直觉得他就和之前的一个患者很像，通过讨论我明白了他们之间是不一样的。”“我不愿意和他沟通是因为害怕自己被他伤害。”“回避和这样的患者接触是因为我害怕冲突。”“对她有好感是因为她像我去世的姥姥。”
2.3.3从新的角度看待原困难情境：
“挑剔的患者能够使我的工作更精心，从这个角度上我还是要感激他的。”“难相处的患者更需要我们多一点耐心。”
2.3.4与患者形成新的互动模式：
“上次小组讨论后我换了一种方式和那位患者互动，他不再冷冰冰的了，我们的关系近了。”“我能够倾听‘磨叽’的患者了，原来对这样的患者认真听他讲就能够达到心理护理的效果。”“我尝试着和那个挑剔的患者家属交朋友，理解他的不容易，他变得亲切了。”
3讨论
有心理学家认为人际关系都是人们重要情感关系的重现[2]。本研究显示在医患关系困难情境下护理人员的自动化情绪和行为反应移情反应在本质上是其过去客体关系的再现，最初来源的客体是儿童早年中重要人物[3]。当个体在困难情境下遇到的人或事情就会在自己记忆深处寻找与之相似的经历，并用熟悉的情绪及行为反应方式与新的客体进行互动，从而形成了对新认识的患者的看法和情感与以往与之相似的老患者的爱恨情仇。而这个过程一般是意识不到的，是在潜意识中完成的[4]。通过“巴林特小组”讨论可以帮助护士了解自身自动化情绪、行为反应背后的心理学意义，使该过程意识化，并获得矫正性体验，促使护士更好地利用护士角色，以减少医患关系中困难情境的发生。本研究通过“巴林特小组”的形式对12名护士所描述的困难医患关系情境进行深入讨论，探究其在当下的真实体验，呈现了护士自动化情绪反应和自动化行为反应。通过讨论，护士获得了矫正性体验，大部分护士已将该体验运用到医患沟通的过程中，收到良好的效果。研究结果可以帮助护理管理人员了解护士真实的内心体验，为以后的医患关系管理提供借鉴和启示。在研究的过程中，研究者已尽可能做到准确记录和客观分析资料，但仍不能完全排除有研究者主观因素的影响，今后将结合量性研究方法进行分析讨论，使结果更具有信度和效度。
作者：刘立华 单位：吉林省人民医院
参考文献
[1]杨辉.巴林特小组[J].中国全科医学,2007,10(13):1077-1079.
[4]刘军.精神分析治疗中重要工具之一:移情与反移情[J].德国医学,2000,17(4):192-194.
