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1“工为标”:医生的视角
《内经》的医患关系模式，以病人为本，“标本相得”，即重视医生的诊疗与病人的病情相应合。标本相得，“标”先于“本”，强调在就医活动中所构建的医患关系，医生的诊疗是这种临时而特殊关系建立的必须条件。《说文解字》:“医，治病工也。”医生由于诊疗技艺水平的差异，可以分为不同的等级。《内经》将医生分为上工、中工、下工三个等级，或者良工与粗工(愚医)对举。《灵枢•邪气脏腑病形》划分了对上工、中工、下工技术水准的衡量标准:“故善调尺者，不待于寸;善调脉者，不待于色。能参合而行之者，可以为上工，上工十全九;行二者，为中工，中工十全七;行一者，为下工，下工十全六。”《内经》中10次提到“上工”，“上工”在“术”与“德”方面均有非凡造诣。治病时能够做到“十全九”，首先得益于上工具备广博的知识，上知天文，下知地理，中通人事。其次，上工通过反躬内省，长养自己的德行，有着由凡转圣的人生砥砺。中国古人修身养性重视“内省”，强调君子当改过、慎独、修身，不见、不归咎他人之过，惟在长养己之正气。《内经》论述医生长养己德、己能，沿袭了中国文化的“内省”模式。医生不能成长为“上工”，应该反思自己在诊病、治疗过程中的失误，并加强学习，改正过失。《内经》中有两篇专论医生过失的文章，即《素问•疏五过论》和《素问•徵四失论》。《素问•疏五过论》从5个方面言说医生的过失。这些过失的产生都是由于医生“受术不通，人事不明”。《素问•徵四失论》指出，医生临证过程中常犯的4种过失，认为医生之所以治病不能十全，是因为“精神不专，志意不理，外内相失，故时疑殆”。如果医生能够通达医理，揆度阴阳，以外揣内，详察病候，才可能行医天下。古代医生治病遵循“以表知里”“司外揣内”的诊疗模式，按照望闻问切四诊进行诊断，用刺灸、药物、砭石、祝由等方法进行治疗。在进行四诊的时候，需要医生有敏锐的洞察、明智的判断、娴熟的技术、丰富的经验。《素问•阴阳应象大论》指出，“善诊者”精于望闻问切，察色、闻声、切脉，望而知病位，听而知病苦，切而知病因、病主，以做到诊不失察，治之无过。医生能够做到见色知病，这是“明”;能够做到按脉知病，谓之“神”;能够做到问病知处，叫做“工”。作为医生能够做到见色知病、按脉知病、问病知处，就已经达到上工的水平。在治病过程中，医生要掌握治疗的原则:以平为期(《素问•三部九候论》);把握治疗的最佳时机，做到“无后其时”(《素问•玉机真藏论》)。上工治病要做到视病于无形，见微知著，以先见三部九候之气，救其萌芽(《素问•八正神明论》)。“病为本，工为标”，标本相得，除了重视医生的诊疗以外，在医患关系中医生的服务宗旨是为病人，医生所治的是生病的人。为能够达到“标本已得，邪气乃服”的效果，医生的所有诊疗活动要紧紧围绕以病人为中心，尊重病人，取得病人的信任，这就需要与患者建立和谐的医患关系。患者求诊，医患关系一旦确立，医生与病人之间就成为对立统一关系。成功的医患关系应该由对立走向统一，在此过程中，医生需要与患者积极而全面的沟通，通过望闻问切，深入了解病人的病机、症状、心理、期望等，为病人分析病情，讲解疾病的转归，交代注意事项，在思想认识上达到统一。医患关系和谐，医生与病人就会达到统一;医患关系不和谐，双方则走向对立甚至出现医患纠纷。和谐医患关系的建立，需要病人信任医生。病人相信医生，愿意配合医生进行治疗。《内经》时代病人治病，一般是请医生到家诊治，病人对所请的医生会有所了解，医生在德行和技术方面能够取信于患者和家属。在诊疗的过程中，医生与患者之间的关系是开放式的，医生的诊断治疗过程都暴露在患者及其家属的视野之中。望闻问切的时候，医生会与患者耐心交流，悉心沟通，为建立医患信任奠定了基础。诊病的时候，医生对病人高度负责，为全面而真实地掌握病人的病情，医生要做到“闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意”(《素问•移精变气论》)，建立良好的医患关系，取得病人的信任，能够全面告知医生病情，有利于诊断和治疗的进行。《灵枢•师传》:“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便……告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦。”就是说医生要对患者进行悉心开导和解释，使病人了解并遵从医嘱，创造适宜的疗病环境等。医生通过自身的精进，人人皆可以成为“上工”。《内经》所塑造的“上工”形象深入人心。唐代医学家孙思邈《大医精诚》所言的大医，从“术”与“德”两方面丰满了上工的形象。至此，“大医”成为医生的理想人格，成为有良知医生的毕生追求。
2“病为本”:患者的视角
“病为本，工为标”。在医患关系中，患者占据主导地位，需要发挥主观能动性，并自觉履行“保持和恢复健康的义务，尊重和信任医务人员，主动配合与参与治疗”等患者应该履行的义务。在诊疗过程中，需要患者与医生的密切合作。《素问•汤液醪醴论》讲到，即使医生的诊断、治疗皆得法，并与患者像亲戚兄弟一样相处，每日都能观察患者音声、五色的变化，但是却不能治愈疾病，原因就是患者没有发挥主观能动性，不积极配合治疗，未能调动人体的自愈能力，所以《内经》指出“标本不得，邪气不服”。病人身体的康复，医生的治疗是外因，患者正气的恢复，患者的理解、信任、支持与积极配合等则属于内因。《素问•五脏别论》:“拘于鬼神者，不可与言至德。恶于针石者，不可与言至巧。病不许治者，病必不治，治之无功矣。”对于疾病，如果病人不愿意治疗，医生主动治疗是不会收到好的效果的。面对患者，医生不仅要治当下的疾病，更需治生病的人，应将治病与治人、治身与治心统一起来，既治疗疾病，更要恢复病人的精气神，调畅病人的情志，使病人身心健康和谐。《素问•疏五过论》言，医生治病应当了解病人社会地位的变迁，生活境遇的变化。对于先贵后贱、始富后贫的病人，医生要致力于转变病人的精神，精神不能恢复，则“病不能移，医事不行”。病人精神的转变，除了医生的说服、开导以外，病人的主观意志转变就显得尤为重要。心转则病转，病人的配合、参与及改变，有利于疾病的康复。除了生病及时求医治病，人们在日常生活中要重视养生保健，发挥“治未病”的主体性。《素问•上古天真论》并不讲如何治病，而是讲人之病苦、病苦之因以及应对病苦的方法———养生。人们要遵循圣人的教导，从形、气、神3方面调养身心，做到“食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱”(《素问•上古天真论》)，如此方可终其天年。《内经》从衣、食、住、行等方面言说了怎样养生，以达到“治未病”之目的。
3《内经》医患关系模式的意义
医患关系是医学活动中形成的必然关系。受中国文化“和”思想的影响，《内经》重视医患关系的和谐，建构了“病为本，工为标”、标本相得的医患关系模式。在这种模式中，对患者和医生都有要求。患者要理解、信任、尊重医生，并积极支持、配合医生的治疗，发挥治病、康复的主观能动性。医生要具备慈悲之心，推己及人之胸怀，关爱病人，重视生命。当今时代，医学科学技术昌明，而医患关系却不再和谐。审视当下的医患关系，医学人文关怀的缺失、医患之间的不信任等为医患关系种下了恶因。如何提高医生的诊疗技术及医德，如何让病人能够理解、信任、尊重医生，需要从医生的视角来严格要求医生，同时要求患者尊重、主动配合医生的治疗。《内经》认为“病为本，工为标”、标本相得的医患关系模式，重视医生的内省。“行有不得者，皆反求诸己”(《孟子•离娄上》)。医生严格要求自己，从医技、医德、医容、医言等方面不断提升自己，以病人为本，以赤诚之心一心救治，于己、于人无愧于心，则可以免除诸多医患之间的不和谐。反之，对于一个爱护病人，医技、医德都很好的医生，大多数病人又怎能不理解、不信任、不尊重、不配合呢?“君子不重则不威”(《论语•学而》)，医生要获得病人的尊重与信任，就要先做好自己，从术与德两方面完善自我。《内经》和谐医患关系的构建不仅属于《内经》时代和中国传统医学独尊的时代，即使在当代，仍然具备重要的现实意义。《内经》和谐医患关系的构建基础是医患之间的互信，这就为现代医患关系互信机制的建立提供了借鉴和指导意义。《内经》“病为本，工为标”、标本相得的医患关系模式，强调以病人为本的医学宗旨。为体现以病人为本，需要医生从技术和德行两方面完善自我，医患之间相互信任、密切合作，才能构建和谐的医患关系。
作者：潘秋平 刘理想 单位：成都医学院人文信息管理学院 中国中医科学院中医基础理论研究所