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摘要：随着社会的发展及医药卫生体制的改革，出现少数患者及家属对医生的不信任，医患纠纷时有发生，严重者致伤医事件发生。文章通过对山西省某三级甲等综合医院近年来医患矛盾成因及解决路径的分析，提出相应的解决措施，为公立医院医患关系管理的完善,提升人民群众就医获得感,促进和谐社会的构建提供理论依据。
关键词：公立医院；医患关系；问题；对策
一、山西省某三级甲等综合医院的医患关系现状
（一）山西省某三级甲等综合医院医患关系现状分析。随着我国经济社会的不断发展，法律意识也随着物质水平的提高中不断地增强，人民在医疗活动中越来越注意保护自己的健康权、知情权等其他正当权利，医患关系逐渐趋于平等化，加上公众的健康服务需求和医疗消费能力也在不断提高，我国的医疗纠纷逐年增加。以下为该三甲医院自2017—2020年医疗纠纷统计图。由医疗纠纷数量可见每年平均有42起医疗纠纷的发生，自2017年至2018年有大幅度明显提升，2018年、2019年、2020年三年医疗纠纷数目相对平稳，2020年纠纷数目相对小幅度下降。由医疗纠纷赔付金额可见，最高金额可达600多万元，近四年每年赔付金额可达403.74万元，这仅仅是已完结案件的赔付金额，可见该院的医患现状并不乐观。
（二）医患矛盾的主要成因。根据对近四年来引发医患矛盾的主要成因进行了分析。主要包括的问题有：医患沟通问题（病情告知不到位，签字不充分，既往史询问不完善，病人期望值过高，出院医嘱不完善等）；医疗质量问题（病情预估不足，术后并发症处理不及时，手术意外损伤等）；行风问题（态度恶劣）。以下为2017—2020年四年该院对医疗纠纷原因进行归纳整理所得统计图。由图表可知，反映问题最多的是医患沟通问题，其次是医疗质量、管理，反映问题最少的是并发症。
（三）该院医患纠纷的主要解决途径及具体办法。1.医患纠纷主要解决途径。目前该医院主要采取协商解决、行政调解、民事诉讼、第三方医疗调解这四种方式来解决医疗纠纷。2.具体办法。该院设有医患沟通办公室，分别配备了具有医、药、护、法四种技能的三名专职人员来处理相关工作，并将第三方人民调解委员会进驻该院。投诉可通过来访、来电来信或其他科室转至。一经投诉，热情接待，了解投诉内容，能当场回复解决的就当场解决，需要进一步核实调查的，让患方递交投诉材料。根据材料，医患沟通办公室内部成员先进行讨论，共同制定下步举措，并和相关科室、人员进行事件调查核实，征求科室人员的意见。视纠纷事件的轻重于7~10个工作日之内回复患方，确系纠纷案件，讲解纠纷解决的途径、国家政策以及法律法规，正确引导患方，合理、合法解决。医患双方存在沟通不良而引起患方对诊疗行为产生质疑时，及时对患者进行心理上的疏导，耐心接待，答疑解惑，弥补医患沟通的不足，按投诉需要也可协调医患双方进行二次良性沟通，为医患搭建顺畅的沟通桥梁，第一时间将医疗纠纷扼杀在摇篮里；如若病情出现不良后果且患方提出为医务人员违反诊疗规程所致，应核实投诉者是否为符合法律认可的关系，迈出合法的第一步。再组织医患双方进行协商沟通，沟通不成的，选择合理途径。患方选择医调委途径，向医调委递交相关材料，并阐述调查的结果，配合医调委进行后续工作。同时，应针对此次医疗纠纷案件进行医患办以及相关科室内部人员的讨论，就案件的解决方式达成共识。医调委开展专家鉴定评估会，对医方的诊疗行为和患者出现的损害后果之间是否存在因果关系及存在多大的因果关系，来判定医方应承担的责任。评估结束后，将评估结果告知科室，寻求意见及总结经验教训，从而进一步改进今后的诊疗行为。如对调解结果不满意，医患双方有权停止调解途径，患方可选择其他途径进一步解决。患方选择诉讼解决，应配合法院做好应诉工作。患方要求封存病历的，按国家政策规定的流程，通知医（主管医生）患双方同时到场，对所封存的病历，确认签字，封存件交由病案室保管。
二、山西省某三级甲等综合医院处理医患纠纷所存在的缺陷
（一）医疗纠纷处理途径存在缺陷。目前在现存四种纠纷处理途径上，都存在一定的缺陷。该院绝大多数医疗纠纷都是通过转至第三方医疗调解委员会来解决完成的。第三方医疗调解委员会是调解医患纠纷的群众性组织,属于医院和患者以外的第三方,具有较强的中立性的机构。医调委会开展专家鉴定评估会，对医方的诊疗行为和患者出现的损害后果之间是否存在因果关系及存在多大的因果关系，来判定医方应承担的责任。但近几年来，该院通过人民调解途径处理的医疗纠纷呈现出两个趋势；第一，调解成功率在不断下降；第二，调解成功所需要的时间在逐年延长。主要因为医调委的权威性有待加强、地方财政支持力度明显不足、专业评估相对薄弱。行政协商即患方可以在发生医疗事故后,向卫生局申请行政调解,就是让卫生局作为中间人来解决纠纷。其缺陷在于卫生局作为医院的管理部门,致使患方对卫生局的行政调解容易产生“偏袒”的印象。民事诉讼是指法院在当事人和其他诉讼参与人的参加下,以审理、判决、执行等方式解决民事纠纷的活动,诉讼过程耗时耗力，需要一定的金钱和精力作为支撑，因此相对来说不会成为患方的首选途径。协商解决是指医患双方就医患纠纷进行充分沟通、谈判取得一致意见、达成共识的一种解决途径。其优点是速度快，能够尽快恢复医院的诊疗秩序，保证医务人员的工作不受干扰,又能将纠纷的负面影响最小化,维护医院的社会声誉。缺点是只适用于解决一些短、频、快的纠纷案件。因此，在多种医疗纠纷途径下仍然无法行之有效的今天，增强外界多方面人才的力量来处理医疗纠纷，成为了医疗机构及医疗行业该着重思考的问题。
（二）对临床科室人员的培训强度不足。医患关系出现紧张的很大一部分原因来自于医患沟通的技巧性不足。在医护人员对患者告知义务、医护人员的沟通技巧、医疗政策的知识涵盖、医务人员在诊疗行为中的法律意识的培训，能够有效减少医疗纠纷事件的发生，共建和谐的医患关系及医疗服务体系。而医院还没有较为系统的模式定期对医务人员进行培训和指导。
（三）预防和规避风险的能力不足。对事件发生之前的隐患因素进行介入的力度不足。医患纠纷的处理往往是在医患矛盾已经发生后，采取介入措施，而未对医疗纠纷的高风险点进行分析、未对临床科室内具有医疗纠纷隐患的患者进行介入，还处在“等待纠纷投诉被动处理工作模式”。
（四）尚未利用互联网等智能化手段实现风险防控。当前医疗机构体制性矛盾和深层次问题凸显叠加，医患关系颇为紧张，因此必须将医疗风险管控作为一项专业性工作列入到医疗管理中，而医院还尚未借助信息化手段，实现以一站式服务为特色的医院投诉专业化管理模式，实现信息传递高效化、纠纷报表可视化、数据分析科学化、案例点评共享化、改进措施具体化、纠纷管理规范化，从而构建和谐医患关系，提升医疗质量核心竞争力。
（五）对科室整改反馈的观察力度不足。在每一起医疗纠纷案件完结后，都应组织科室对其进行讨论反省，对产生医疗纠纷的节点进行分析总结，以免下次出现同样类似情况。且职能科室应定期对科室改进情况进行督导检查，并向院领导汇报。而医院相关科室对纠纷案件的反馈的桥梁搭建不够顺畅，不够及时，没有进一步跟踪科室整改计划以及实施情况。
三、山西省某三级甲等综合医院医患纠纷处理对策研究
（一）成立社工部或扩大医患沟通办公室内社会工作人才的队伍。医务社工可视为“构建健康和谐医患关系”的一种重要力量，实践证明,兼具医学和社会工作学背景的医务社会工作者,根据合理需求全面介入医疗过程,参与从患者入院评估到出院随访的各个医疗环节,能够有效弥合医患间一些亟待解决却又难以形成互动的空白地带。医患沟通办公室成员，都未受过社工专业知识教育。因此该科室需要社工来利用专业的社工知识给予患者人文关怀，弥补医院在处理医患纠纷路径上的缺陷。
（二）加强对医务人员的法律法规培训，超前规避医疗风险。应定期在全院以讲座或专题会议的形式，针对医疗纠纷的典型案例与医疗法律法规、服务态度与沟通技巧对全院进行集中培训。分析当前医疗安全形势，进一步加强医务人员的医患沟通能力、责任意识、风险意识、自我保护意识，并加强医护人员对患者的告知义务意识，包括某些诊疗行为可能引起的不良后果、并发症和药物不良反应及其防范措施，做好知情告知记录。着力从源头上避免、减少医疗纠纷和诉讼案件。
（三）工作关口前移，预防为主，及早介入为主导。医院目前以发生纠纷、处理纠纷为主的工作模式，今后应工作关口前移，以预防为主，及早介入为主导，增强预防和规避风险的能力。在提高工作效率的情况下，保证工作质量。应从“等待纠纷投诉被动处理工作模式”改进为“发现纠纷投诉隐患主动化解工作模式”对医疗纠纷风险点对全院职工进行分析与宣讲。包括医疗纠纷风险点的预防和注意。其中包括病历书写、知情告知、特殊时段如节假日及夜晚医护人员的诊疗行为容易产生懈怠、手术后管理、、危急值管理、住院病人的请假制度、病人病情与护理等级、医务人员的言行。
（四）建立全方位信息化管理平台。2011年国家卫计委发文《医疗质量安全事件报告暂行规定》要求各级医疗机构建立健全医疗质量安全事件报告和预警制度，指导医疗机构妥善处置医疗质量安全事件，上报数据需要医患纠纷管理系统智能生成上报数据，和上报系统互联互通，提高工作效率和数据质量。建立桌面端应用、移动端应用以及平台应用。桌面端应用部署在医院PC端工作站上，设立医患纠纷综合管理系统、满意度管理系统、不良事件管理系统、督导管理系统、风险转移管理系统、数据上报系统及统计分析系统。移动端应用主要由APP或手机微信应用部署在手机设备上，医方（院领导查询、医患办主任、临床科室主任）通过登录APP进行查询或不良事件填报。患者在门诊大厅或咨询台，扫描二维码，关注医院公众号。进行患者申诉、案件查询、满意度问卷填写以及对申诉流程、术前风险、法律知识、典型案例的宣教学习。从而实现风险预控、风险控制、风险转移以及风险最小化。
（五）定期对科室整改情况进行跟踪检查。发生纠纷后，应第一时间与科室进行讨论，听取科室意见。在专家听证会之前医务处、医患办、律师再次组织相关专家对纠纷进行内部责任初步认定，专家听证会之后根据鉴定意见再次总结责任原因。科室做出整改计划，跟踪计划落实情况，进行定期不定期督导检查。对检查情况分析，提出进一步整改意见，提升医疗服务质量。
（六）加快第三方见证的推行。为使纠纷防范关口前移，将纠纷控制在可防可控环节，公立医院应加快第三方见证及手术意外险的步伐，第三方见证可以规范医生的告知行为，增强术前谈话的仪式感，将患者病情、手术可预见的风险、手术必要性及术后不良反应告知患者及家属可以很大程度避免因医患双方信息不对称而导致的医患纠纷。
四、结语
本文通过对山西省某三甲医院的医患关系原因现状进行了比对分析，了解到影响医患关系的主要原因，并对其原因对症下药。指出医患关系的处理不能还仅仅停留在出现问题、解决问题的层面。应当将工作关口前移，改变工作模式，并运用互联网等智能化手段提高纠纷处置效率缩短周期，对医疗纠纷风险点进行分析并及时对医务人员进行知识宣讲，从而提高医务人员风险控制能力，提高医疗服务质量，进而缓和医患紧张关系，推进健康医疗行业的发展。
作者:李靖 刘春 单位:山西医科大学人文社会科学学院 山西医科大学
