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摘要：医疗环境的改变，全民健康需求的多样化要求我们对传统诊疗模式做出调整和完善。本文从医患共同决策在我国大陆地区的临床研究现状及存在问题两方面进行综述，旨在为临床研究的实施和诊疗模式改进提供参考。
关键词：共同决策；决策模式；医患关系
我国传统决策模式中最常见的是家长式和知情同意式，这两种决策模式并未强调诊疗中病人的自主权及病人参与决策制定。但随着经济的发展、人们文化程度的提高、病人生命需求与就医体验的提高，以往决策模式已不能满足当代病人的就医需求。医患共同决策（shareddecision－making，SDM）作为一种新型诊疗模式，是指当医师和病人面对制定治疗决策时，双方在综合考虑病人治疗意向前提下，共享最佳临床证据，并考虑病人的个人偏好，做出最佳治疗方案的选择［1］。它将现代“循证医学”与“人文医学”相结合，重视患方积极参与决策制定，将个体偏好最大化融入治疗决策中，科学而人性化地避开了家长式诊疗和知情同意诊疗的短板。文献报告SDM可以有效促进病人参与决策制定，提高病人对疾病认知、改善医患关系，促进医患沟通［2］，帮助病人明确哪些方面对自己更加重要，从而配合医方做出最佳临床决策，是我国新时期医学改革发展重要的一步。本文从我国大陆地区SDM临床研究现状及存在问题两方面进行综述，旨在为临床研究应用和诊疗模式改进提供参考。
1医患共同决策的实施现状
我国首例SDM临床研究在香港地区展开，主要涉及肿瘤病人。而黄榕翀等［3］在心血管疾病方面的研究则处于亚洲首位，该研究主要探讨SDM干预下冠心病病人对他汀类药物选择及用药依从性情况，结果显示：试验组用药依从性明显高于对照组。与此研究类似，赵小明等［4］探讨了SDM模式对精神障碍病人服药依从性及临床疗效的影响。结果显示：观察组服药依从性高出对照组近25％，疗效上［精神病评定量表（BPRS）及社会功能缺陷量表（SDSS）］观察组显著低于对照组。说明SDM在慢性病病人用药依从性上具有可推广意义。伍佰松等［5］报告了“SDM沟通模式”对ICU病人的应用价值。考虑到ICU病人的特殊性，决策形式以定期召开家长会展开，对178例试验组病人家属召开定期会议。对比结果发现，试验组家属焦虑抑郁评分、病人生活质量及ICU内病人临终率显著低于对照组。笔者认为这种决策形式是一次沟通方式的新尝试，它很好地融入了“人文化医学”理念，符合现代人们的就医需求与就医体验。对临床上多数科室都有借鉴和参考意义。张栖等［6］还探讨医、护、患三方“SDM式健康教育”对慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人的影响。结果显示，对观察组病人实施SDM式教育后病人疾病知识评分、自我管理能力、生活质量及出院满意度均优于对照组。此研究创新性地应用照片和口诀作为辅助工具，很大程度上降低了年老病人、受教育程度较低病人及小儿病人的理解障碍。笔者认为将辅助工具应用到健康教育过程中，较符合我国人口特征及文化背景，一定程度上减轻了决策过程中的沟通困难。同样是COPD病人，2016年张娣等［7］探索了“SDM式延续性健康教育”对COPD病人的影响。分别以出院前3d、出院后6个月、出院后12个月为时间点进行随访，结果显示：干预后病人疾病认知、自我管理及生活质量状况均有提高。与张栖等［6］研究不同的是张娣等［7］的研究将干预前后进行对比，使病人更为直观地体验到SDM式延续性健康教育的益处，提高了病人的治疗与护理依从性，值得在慢性疾病病人中展开。邹进林等［8］探讨了SDM对促进胃癌术后病人机体恢复的状况。分别从术前术后两阶段进行干预。结果显示：试验组病人倦怠、恶心呕吐和疼痛得分明显低于对照组，术后排气、排便时间以及下床活动时间均短于对照组。笔者认为可能由于术前决策制定有效减轻了病人的焦虑、紧张情绪，降低了术中应激反应的发生；术后决策参与有效地提高了病人用药依从性及功能锻炼依从性，减少了术后并发症的发生。SDM不单单应用于医生的治疗决策，同样也被用于护理工作中。张丹妹等［9］将SDM式护理用于膝关节置换术病人康复中，打破了外科术后常规的康复护理，更多地融入“以人为本”的医学理念。术后康复时重视病人自身康复体验，认真对待病人反馈并及时调整康复计划，为临床护理工作的优化和改进提供了良好的范本。我国部分SDM临床研究涉及临床中常见疾病，具体应用方面表现出了良好的临床效果，为临床实施及研究提供了一定参考价值。
2SDM存在问题及对策
2．1缺乏相应支持政策。目前我国SDM依然集中在小范围医学人群内，并未渗透到整个医疗人员中。如2018年6月2日《医学与哲学》周刊在广州地区召开了“2018年临床决策专题学术会议”，激烈探讨SDM面临挑战及出路并提出了建设性建议，但与会人员多为学者与医学专家，少有基层及一线医务人员［10］。这在一定程度上限制了SDM理念的传播与推广。此外，目前我国并未出台SDM相关政策。即使部分拥护者有意将SDM应用于临床，但由于整个医疗系统没有相应政策支持，也缺乏团队人员的配合，很大程度上削弱了医生的积极性。政策支持是推行SDM有力的支撑，据文献报告在我国台湾地区以政府为主体专门设立SDM医策会，并以此为平台多次开展了PDAS竞赛、SDM实践活动、SDM实践模式优化等切实可行的方法，有效地促进了医患共同决策在我国台湾地区的实施、发展和推广［11］。教育为医学进步的基石，现当下医学教育在人文方面（包括医患沟通交流方式、技巧）发展并不能满足病人就医需求与医疗环境的急剧改变。文献报告导致我国医疗纠纷最主要的原因是医患交流问题［12］。据报告，全国69所医学院，各院校开放的必修课程共74门，其中并未包括人文学科、医疗决策及特殊人群沟通技巧等相关课程［13］。教学课程设置着重理论知识学习，忽略了临床环境与沟通对象的特殊性、复杂性，使医学生并未形成病人参与决策制定的意识，同时缺乏交流技巧，进入临床后仍然沿用知情告知模式，这在很大程度上导致部分病人的就医体验与心理预期产生了一定鸿沟，从而逐渐降低对医护人员的信任与配合。医学发展对医学生提出了新的要求，我们应借鉴国外已有经验，为医学生（临床专业、护理专业、营养师、药师等）开设人文学科课程，例如伦理学、语言学、沟通技巧等，教学环节开展多种形式的情景模拟，并纳入医学生年终考核范围内。为今后开展SDM奠定思维基础和理论基础。
2．2缺乏实施策略。医患共同决策理念来自于国外，对于外文的翻译不同的专家有不同的理解。目前为止，SDM理论定义有两种，医患共享决策和医患共同决策，但无论哪一种名称都必须满足两名参与者，即医生和病人［14］。我国目前的临床研究能明确决策参与者，但由于临床科研处于初步发展阶段，相较国外研究对于临床实施方面并没有明确的策略。例如实施团队成员都包括哪些、是否经过统一培训？团队成员是否最大限度认同医患共同决策？医患信息不对等的情况下应如何处理？结局指标是否经过多次评审等问题。如在Hargraves等［15］的研究中，首先通过深度访谈明确了病人问题所在，包括发生了什么？病人和家属最担心什么？病人当前优势有哪些？医患的共同目标是什么？必要时如何去调整护理措施？笔者认为，我们应在明确病人问题的基础上制定实施策略，与病人共同探讨治疗目标，确保从问题中来到问题中去，并非是将一个理念简单地应用于临床。今后的研究可参考我国台湾地区和国外研究经验并结合我国大陆地区人口学特征制定切实可行的实施策略。
2．3未充分发挥护理人员作用。护士作为医院一线工作人员，与病人接触的机会最多，时间也最久，相较于医生更加了解病人的个人信息（包括家庭状况、经济情况、生活习性、性格特征），但截至目前大多临床工作模式仍然是传统型，即医生下达医嘱，护士执行医嘱并独立完成护理决策，双方很少交流病人的个人情况。王旭梅等［16］对北京市和太原市8所三级甲等医院553名护理人员调查显示，96．6％护士认为护理决策应采取合作型，但实际并非如此。我们应切实发挥好护士在医患共同决策中的纽带作用，整个治疗周期紧密连接医、护、患三方。言彩蝶等［17］研究显示妇科肿瘤病人大多不愿与医生直接沟通，这可能受我国人口学特征及传统地域文化的影响。此时我们应有效发挥责任护士的作用，让她参与到整个决策过程中，为病人与医生间的交流起到弹性减压的作用，在必要时缓解病人羞怯、紧张心理，鼓励病人坦诚自己想法，配合医生获得全面而准确的信息。此外，转变传统护士单纯执行医嘱的习惯，营造医、护、患一体的共同决策过程，间接促进医患共同决策的发展。
2．4医患双方的疾病知识不对等。医患共同决策中包含两个关键的互动环节，即医生告知病人治疗方案、益处及风险；病人表达自己的看法和疑虑并做出选择［18］。我国临床医生大多数经过正规的本科、硕士教育，接受了理论知识学习、临床实习和入职前规培。对于疾病的发生、发展、转归及预后较为熟悉。而病人突然间从正常人进入病人的角色，大多数对疾病知识和SDM理念基本一概不知。若在此状况下立即实施医患共同决策，可能导致部分病人并未完全理解医生的目的，所以没有意识充分表达自己的治疗诉求。尤其是受教育程度较低且经济状况较差的病人，可能有意地回避双方对于治疗决策的洽谈，而选择完全的依赖医生。首要环节交流出现障碍势必会影响第二环节信息反馈的中断，医生接收不到病人的个体化诉求只能按照常规方法做出决策，从而导致了一系列非医疗事故性医患纠纷，严重影响了医患关系的良性循环。据文献报告医患信息不对等会严重影响医患关系，也是医患矛盾的主要原因［19］。笔者认为，充分发挥社区医院和基层医院作用，有效利用互联网大数据，以网络短视频和图片等形式向人们普及基本医学知识及SDM理念，让SDM不单局限于医务工作者领域，更多的是形成一种普遍社会认知与模式。为医患共同决策的临床开展提供一定基础。2．5医患比例差距过大全民经济水平的提高、生活方式的改变所伴随的疾病谱发生改变，患病人数的激增。同时，三级甲等医院在基础设施、医疗技术、医疗资源、医疗服务等方面都优于基层医院，成了大多数病人的首优选择。出现普通医院就诊人数较少，三级甲等医院就诊人数较多的现状。相关文献报告，我国医疗卫生资源分配的现实是医生数量缺乏［20］，文献报告截至2014年每千人口医生数仅为2．10［21］。这样的现状下医生分配给每位病人的时间会相对减少，导致医生没有过多时间与病人及病人家属就治疗问题进行交流，不得不使用原始的告知型决策模式。医患共同决策需要贯穿于整个治疗过程中，充足的时间是保证SDM顺利实施的基本条件。只有在医患比例协调的前提下，才能确保每位病人获得足够的诊疗时间。
3小结与展望
近年来，SDM受到了诸多专家及学者的认可，相关研究也越来越多，在理论知识发展与医学领域传播上取得了一定进展，但研究多为横断面调查及系统综述，对于临床的指导作用非常有限。质性研究较少，提示我们接下来的研究中应开展SDM质性研究，深层次挖掘影响医、护、患三方参与的内在因素，为临床应用提供一定理论依据。此外关于决策辅助工具的研究也只停留在现状调查，今后我们应在借鉴发达国家成熟经验基础上，结合我国国情研制出适合我国病人的决策量表，为临床科研提供技术支撑。最后，临床护理管理者应鼓励护士积极参与到医疗决策制定中，努力开展临床护理决策，实现医疗决策与护理决策并行。共同促进SDM临床研究和临床应用，更好地贴合以“循证医学”为核心的医学改革方向，落实“人文医学”理念，提升医疗和护理水平，营造和谐的医患关系，提高医疗质量。
作者:陈婷 辛霞 单位:延安大学医学院 西安交通大学第一附属医院