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摘要：医患关系作为复杂的社会关系，深深地嵌入到其所处的社会组织、关系、文化和制度系统中。政府部门和医疗机构制定和出台的各项医疗制度无疑对医患关系产生重要影响。利用制度分析与发展框架（IAD）解释医疗制度与医患行为者的关系，并从医疗制度的宏观层面和微观层面举例分析不同制度影响下医患双方互动的作用模式及产生的关系结果，识别医疗制度对行为者的影响路径，剖析医患关系紧张的深层次原因和形成机制，为医疗管理领域的理论研究和实践应用提供借鉴。
关键词：医疗制度；行为；互动；医患关系
制度分析与发展框架制度，是人类为特定目标而设定并共同遵守的行为方式和准则，并延续成后人历史性经验总结。制度研究关注制度与行为者之间的关系，可以对政治、经济、社会和文化等不同场域的问题进行解释，日益引发不同领域的研究关注，正成为社会科学研究的中心和焦点[1]。医疗制度综合了医学的自然科学和社会科学属性，形成医务人员工作目标的行为方式与准则，同时，医务人员的行为干预影响着患者的行为，在社会环境因素氛围中形成复杂多变的医患关系。文章尝试运用新制度主义学者提出的制度分析与发展框架（In⁃stitutionalAnalysisandDevelopment，IAD）研究医疗制度与医患行为者之间的关系。
1制度与行为者关系
与传统制度主义强调制度对个人的作用不同，新制度主义更聚焦制度与行为者之间的互动关系。新制度主义主要由理性选择制度主义、历史制度主义和社会学制度主义等流派组成。（1）理性选择制度主义认为制度基于行为者的需要而被设计，通过引发行为者的策略性互动来影响行为方式，保障行为目标的实现，外在制度的偏好决定了行为目标，制度变迁常常是由于现有制度不能满足行为者的需要。（2）历史制度主义和社会学制度主义均提出制度通过为行为者提供角色和责任认知的方式影响行为方式，进而决定行为目标；新制度的产生受已有制度的影响，制度变迁是由于制度环境对制度本身产生压力引起。而两者的不同主张表现在：前者强调制度构成的非对称权力结构影响行为结果，后者则坚持行为的结果是实现行为者在该制度下的角色和价值[2]。医疗制度的产生源于医疗技术的实施、管理及相关文化等，它指导医疗机构的程序和流程，规范医务人员的行为和技术，并通过诊疗活动，影响干预患者的行为，导致不同的医患关系模式。长期以来医疗领域在生物医学模式的影响下，医疗制度过于“物化”，忽视了“人”的因素，导致医务人员见病不见人，患者的心理、精神需求难以满足，出现医患关系紧张。随着医学模式由生物医学模式逐渐转变为生物—心理—社会医学模式，医疗制度也由单纯用来治疗疾病的诊疗规范、临床指南等过渡为以患者为中心的医疗标准制定和评估，如美国医疗机构评审国际联合委员会的医院评审标准（JointCommissionInternation⁃alAccreditationStandardsforHospitals）[3]，强调安全、优质、全面和整合的服务提供，提升和保护患者的尊严和自我价值。
2制度分析与发展框架（IAD）
埃莉诺·奥斯特罗姆是理性制度选择理论的重要代表人物之一，她提出的制度分析与发展框架（IAD）是目前从制度视角研究公共政策影响最大的理论之一，该理论是理解社会行为的精致框架[4]。制度分析与发展框架（IAD）是一个由外部变量、行动舞台、行动情境、行动者、互动、结果及其评价判断等构成的复杂系统（图1）。行动舞台是IAD框架的核心部分，包括行动情境和该情境下的参与者。行动情境是指参与者采取的行动或策略，其特征涉及参与者、职位、产出、行动—产出关联、参与者实施的控制、信息、给定的收益和成本。外部变量由自然物质条件、共同体属性、应用规则构成，其中应用规则最为重要，包括边界规则、位置规则、选择规则、范围规则、聚合规则、信息规则和偿付规则，具体的行动情境受这七种规则的影响。个体行动者依据外部变量影响下的行动情境创造出的不同激励条件采取行动或策略[5]。
3基于IAD框架的医疗制度与医患行为者关系分析
根据制度分析与发展框架（IAD），行动舞台包括行动情境和该情境下的参与者。行动舞台通常对应医疗机构，行动情境是在医疗制度影响下医方、患方围绕着诊疗活动做出的行为或策略选择。该情境下的参与者主要是医方和患方。医方主要是指医生，也包括医务人员（医生、护士、医技人员、医疗行政和后勤人员等），患方通常指患者，也涉及患者亲属、监护人员及单位组织等[6]。影响行动舞台的外部变量涉及生物物理属性/物质属性、共同体属性和应用规则。文中生物物理属性/物质属性可以视为医疗服务的属性。医疗服务包括急诊服务、门诊服务和住院服务，门诊服务和住院服务又可分为基本医疗服务和特需医疗服务两个维度。共同体属性涉及医方和患方各自的特点。医方的特点包括医方的内在动机、能力和工作负荷，内在动机涉及医方对制度的认知和工作的积极性，能力可以通过职称和学历来衡量。工作负荷包括日均诊疗人次和工作时间的长短。患者的特点包括患者的性别、民族、文化程度、语言等人口学特征。应用规则主要是指医疗卫生制度，涉及国家、地方及医疗机构现行的医疗卫生法律法规、医疗诊疗规章制度、临床指南、医院评审标准等。从宏观上，包括财政对医疗机构的投入、分配和保障制度，医疗的法律法规、仲裁机制和医疗风险与责任分担制度，政府的医疗管理制度、服务设计与补偿机制和分级诊疗制度等[7]；从微观上，包括医疗机构内部的各种诊疗规章制度和临床指南等，集中体现为医疗核心制度。在外部变量的影响下，行动舞台中的参与者对各自的行为策略进行选择，所有参与者的行为选择将形成一定的相互作用模式，导致不同的结果，对相互作用模式和结果可以运用评价准则进行评价。考虑到医疗服务的特殊性、医患双方的特点和医疗制度的影响，医方和患方在诊疗活动中会选择各自的行为策略。行为策略的选择涉及选择行动的激励和动员行动的能力，其中选择行动的激励包括物质激励和精神激励，不同的激励方式激发和动员行动的效果会有所不同。这些行为选择形成了医患之间不同的作用模式，可以是任务型互动模式、社会情感型互动模式及任务和情感结合型互动模式[8]，进而导致医患关系的不同结果，运用评价指标，如医患双方的满意度、对医患关系的评价等可以加以评估（图2）。
4基于IAD框架的医疗制度与医患行为者关系实证分析
以IAD框架为理论，对医疗制度与医患行为者的关系从宏观和微观两个层面分别举例分析。以政府对公立医院的投入制度为例。新中国成立初期，政府将卫生事业定位为社会福利事业，公立医院以政府投入为主[9]，医疗服务绝大多数为基本医疗，属于公共产品，患者就诊时几乎无须自费，医务人员的收入也与医院收入的高低无关。这样的制度背景下，医患双方在诊疗过程中以解除患者病痛为唯一目标，目的高度一致，相互信任，形成了任务和情感合型的良性互动模式，双方满意度都很高，医患关系和谐。但随着经济体制的转轨，公立医院的数量和规模得到迅速发展，加之医疗费用不断上涨，政府财政负担日益加剧，对卫生事业的定位也由社会福利事业调整为实行一定福利政策的社会公益事业。由于财政对卫生投入渐趋不足，政府允许公立医院在服务收费之外通过药品加成获得一定的收入补偿。随着政府投入和补偿制度的转变，加之医疗服务收费价格多年不变，公立医院逐渐走上“以药养医”之路，医务人员收入变得与医院效益的好坏息息相关，医方除了诊疗目标还要兼顾医院效益和自身收入等因素，加上社会保障制度不健全，个人自付费用越来越高，患方由治疗疾病的单一目的转变为需要考虑医保报销和自身经济承受能力多重目标，医患之间商品交易的意味逐步浓厚，情感交流日益缺失，逐渐由任务和情感结合型的良性互动模式转向了单纯任务型的互动模式，使得医患双方由相互信任走向质疑与自我防御，关系慢慢变味。以医疗核心制度中首诊负责制为例。首诊负责制是指首次接诊的医师对其所接诊患者，特别是急、危重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底的制度[10]。由于医疗活动具有高风险性，实行首诊负责制以前，医院各科室或医务人员间出于规避风险的考虑，往往会推诿疑难、危重患者导致其失去最佳救治时机，引发医患纠纷和矛盾，破坏本该和谐的医患关系。这样的诊疗活动像零散的碎片，只发生在医务人员个体和患者个人之间，彼此的互动往往是短暂的单次接触，缺乏紧密的联系，难以形成持续的良性关系，双方的满意度并不高，建立的医患关系也难以稳定。而实施首诊负责制以后，制度明确要求首诊医师要对患者负责，这就改变和拓展了医师原有的服务内容、服务功能和服务角色，进而影响到与患者的互动，带来整个医患关系的转变。从服务内容来看，实行首诊负责制以后，首诊医师不仅需要完成对个体患者的单次检查、诊断、治疗，还需要协调会诊、转诊、转科、转院等，极大丰富了医师的服务内容。从服务功能来看，首诊负责制使得医疗服务功能由原来的单一诊疗转变为诊疗、联结和整合服务。对于单一的诊疗功能，医师个体基本可以完成，而联结和整合功能不仅涉及医院内部相关临床、医技科室和管理部门，还涉及其他医疗机构和医保管理机构等；不仅需要整合人力资源，还需要整合财力、物力等资源。从服务角色来看，首诊负责制使得原本分散的诊疗活动有了连接者，这个连接者就是首诊医师，他把看似零碎的活动进行串联和整合，从而形成了一个完整的医疗拼图，这时也从原来单一的治疗者角色转变为联结者、整合者。随着服务内容、服务功能和服务角色的变化，首诊医师与患者多次接触互动，帮助其完成检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等一系列活动，使得他对患者病情有了全面深入的了解，可以更加精准地制定诊疗方案，对症施治；而患者也通过与其相处的增多加深了对医师工作的理解和配合，双方目标一致、情感相连，由治疗者与患者的单纯关系转变为命运共同体，构建起牢固的任务和情感结合型医患关系，在攻克病痛的道路上携手共进。
作者:陆方 王锦帆 单位:南京医科大学医政学院 江苏南京南京医科大学马克思主义学院江苏南京
