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摘要：随着癌症人群基数日趋扩大，结直肠癌患病人数日趋增多，因此采取麦尔术行人工肛门的患者也越来越多。然而由于患者住院时间相对较短，出院后多不能顺利完成回肠造口的自我护理，加之患者对术后生活质量要求较高，基础医疗设施相对不足的弱势被逐渐凸显出来。在医院社区家庭一体化模式的背景下，应建立完善患者的延续性护理机制，保证患者在家庭社区也可以得到良好的造口护理服务，降低造口并发症。本文从家庭医院社区一体化护理的定义，国内外一体化护理的发展现状，医院家庭社区一体化发展的不足等方面进行综述，以期为直肠癌术后患者出院后社区家庭护理研究提供参考资料。
关键词：肠造口；医院社区家庭一体化护理；研究进展
发生于齿线到乙状结肠直肠交界的癌被称为直肠癌，当前我国约有四分之三的直肠癌在类型上属于低位直肠癌[1]。在对这类患者进行治疗时，我国主要采取Miles根治术。在进行治疗后，患者必须使用结肠造口来代替肛门，这导致其排便形式产生了极大的变动，会对其生活质量产生影响。许多患者在出院之后由于缺乏护理能力而产生了许多并发症[2]。虽然当前针对直肠癌的研究[3]正持续推进，同时肠吻合器械与腹腔镜技术也得到了普及，导致直肠癌的治疗过程中保肛率呈现出上升趋势[4]，但术后吻合口瘘出现的概率依然没有下降。调查结果显示[1]大约有30%～50%的患者会在进行手术之后留有永久性肠造口。因此在临床治疗中大多数医疗工作者会使用预防性横结肠造口术，这提高了肠萎缩出现的概率，但使用回肠造口可以预防这类情况出现，同时切口较小，有助于患者术后恢复。术后吻合口瘘会导致患者的生活质量出现明显的下降，许多患者会在出院后产生生理与心理层面的诸多问题，为此需要由医院、患者的家庭与社区联合为患者提供良好的术后护理，以此预防并发症的出现。当前国际上针对医院社区家庭一体化护理的研究主要有以下几点。
1医院社区家庭护理模式的重要性
肠造口的出现使得患者在生理上产生了明显的变化，其个人形象受到损害，同时还可能散发异味，这导致患者在精神层面上面临较大的压力，使其难以进行正常的社交活动，对其生活质量产生负面影响。患者能否在出院后保持一定的生活质量并适应肠造口很大程度上取决于其护理能力。学者韩舒等[5]曾对62名肠造口患者进行了自我护理能力方面的调研，其中约有80%受调查者的护理能力为中等水平，但在并发症预防与心理健康方面则较为薄弱，这表明患者在学习时仅关注护理技能却忽略了心理方面的辅导；若由于缺乏充分的护理而导致并发症出现，不但会增加患者在治疗费用上的负担，还会导致不必要的医疗资源浪费。学者易慧等[6]在研究了一百多位肠造口患者的健康教育之后发现，这些患者在造口护理方面的需求最大，护理者应当针对患者的实际状况制订一份具有针对性的干预计划来为其提供帮助。为了对已经出院的患者进行有效的护理，医护人员需要采取医院社区家庭护理措施，让三者之间实现充分的交流。依靠互联网或电话等途径来帮助社区护理者更充分地学习造口护理方面的专业理论，令其定期为患者提供随访服务，观察患者是否出现健康问题，从而为其制订出有针对性的治疗计划，帮助患者解决生理、心理以及社交等各方面难题。
2医院社区家庭一体化护理的发展现状
2.1医院社区家庭一体化护理在国外的需求现状
国外学者[7]依据患者出院之后在护理方面的需要将其区分成四个不同的阶段，分别是出院前、出院后2周、出院后1～2个月、出院后半年。在其中需求最大的两个阶段为前两个阶段。MA等[8]探讨了StMarks医院的造口护理，这种模式由医疗人员为正处于出院前阶段的患者开展造口护理的教育，在接下来几个阶段则由社区医护工作者为其提供有关方面的咨询、随访等服务，让患者能够享受到更为系统且全面的护理。Petrucci等[9]提出团队护理模式，这种团队通常是由家庭护士、出院管理团队及外科医生等人构成，其功能是为患者进行护理指导、组织联合会诊等，能够以此为患者提供更加高质量的服务。Petrucci等提出数据库护理，指的是让医院建立一个数据库并在其中储存所有患者的病情、恢复情况、造口成像、治疗手段等个人数据，以此来为制订护理方案的医疗人员提供数据支持。Cameron等[10]提出可以让社区的护理人员搜集并整理所有患者提出的需求，并以此来为他们提供更加个性化的护理，让护理人员和家属一起进行护理，让患者能够拥有更具有针对性的个性化护理。
2.2国内肠造口患者医院社区家庭一体化护理的需求现状
医院社区家庭护理干预属于连续性照护模式，它实现了医院与社区医疗工作者的合作，让患者能够享受到三方面协同进行的优质护理，从而让其能够拥有持续时间更长的护理服务，实现保障患者健康的目标。学者李琼等[11]在研究了103例肠造口患者后发现，患者出院的时间越长，其更换造口袋所需的时间也越短，同时能够独立进行更换的患者人数也会增多，在出院后一个月时约有62.1%的患者能够自行更换，而到了三个月这一比例上升至81.6%，可见患者可以独立更换造口袋需要经历（28.57±17.15）d的时间。李翠淑[12]调查了共90例术后时长达到一个月以上的患者，发现这些人在自我护理上只有17.89%实现了较高的水平，而81.05%的患者仍处于中等水平；同时他们对于护理方面的理论掌握程度不高，只有23.16%拥有较高的掌握程度。胡爱玲等[13]曾针对其初期的护理能力展开了调研，最终得出的结论与上述几名学者的研究结果基本一致，患者的护理能力大多处于中等水平，而在有关护理的理论知识以及技巧方面最为缺乏。贾春雨等[14]则关注到了患者的精神状况，研究了31例患者在术后三个月时间里的抑郁状况，最终发现有23例患者患有抑郁症，其中重度抑郁患者1例，中度17例，轻度5例。在医护人员对其采取了干预措施后，患者的抑郁状况得到了明显的改善。张琦等[15]针对患者焦虑状况的调查则表明良好的健康教育能够有效缓解患者的焦虑程度。
3医院社区家庭一体化护理的主要内容及对策
3.1建立患者管理档案
在患者出院之前派遣专职人员和患者交流，建立一份患者信息档案，其中记录了患者的姓名、联系方式、造口状况等详细信息。在取得患者的许可之后将其转至社区医院，并将其信息传达至社区医护人员，同时告诉患者医院咨询电话以确保其在需要咨询时可以与医生取得联系。在患者出院之后对其定期进行随访。
3.2定期电话回访
电话回访由普外科专职护士负责，需要在患者出院之后的第二周、一个月、三个月以及六个月四个时间节点对其进行回访，回访时长约为20～30min。其需要包含的内容主要有以下几个方面。（1）造口方面：需要询问其在进行自我护理时有没有遇到困难，并为其提供有效的帮助。此外还要在生活、社交等方面进行引导。（2）心理支持：回访人员需要为患者提供安抚与鼓励，引导其正确面对疾病，树立健全的人生观，在术后恢复的过程中充分发扬主观能动性。（3）家庭指导反馈：询问社区护士家庭指导情况。
3.3访视者交流
社区医护人员的工作之一是在单月时联系并组织患者，并在本院护士的主持下进行访视者交流会，在本月的第二个周三下午两点进行，在交流会上所有参与进来的患者与其家属可以在疾病的治疗、术后护理、预防并发症等方面进行交流，让术后恢复状况较好的患者发言阐述其心得体会[16]，让患者可以更好地在生活中实践其学习的健康知识理论。
4造口联谊会
在造口护理取得明显进步的同时，一些医院开始举办造口联谊会，为所有造口患者建立了一个良好的平台，培养患者的信心，改变一些负面的想法，积极做好个人护理，在心理上克服对造口的不适。一个患者若经常参与到这类活动中，其生活的质量将会得到明显的改善。当前存在的造口俱乐部可以分为两类，第一类是由医院组织，而第二类则由相关产品供应商组织。福建省立医院由医生、护士、心理辅导师等人组建了造口俱乐部的教学队伍，为每一个学员制订了健全的管理培训方法以及课程。以俱乐部为媒介向患者提供健康方面的教育[17]，从而培养其学会更多有效的护理知识，让患者能够更科学地进行术后护理。湖州市中心医院的肛肠科由十四位医疗工作者组成了护理队伍，依照患者所提出的需求为每个出院时长不满半年的患者举办联谊会，并在之后每隔半年开展一次，联谊会的内容主要是由医生进行知识讲座，以此来提升患者在护理方面的知识掌握水平。一些造口产品商家也组织了俱乐部，让许多患者拥有了相互联系的平台，得到了良好的反响。
5小结
综上所述，造口的存在对于患者的生活质量必然会产生较大的影响，若护理方式错误还容易对患者产生不良刺激，因此院外护理需要有效开展延续性护理。但我国的医院在进行社区一体化护理上仍旧处在起步阶段，在加上各种医疗政策带来的影响，健全的一体化护理模式尚且无法形成[18]。所以，当前我们需要充分利用已有的资源，进行多方面的一体化护理，以此满足造口患者的护理需求。
作者:龙裕 李洋 单位:天津市人民医院肛肠外科